張玲芝，王元姣，孫 麗

（1.浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

脊髓損傷自主性神經(jīng)源性膀胱患者導(dǎo)尿間歇判斷方法的比較研究

張玲芝1，王元姣2，孫 麗1

（1.浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

目的研究脊髓損傷自主性神經(jīng)源性膀胱患者的導(dǎo)尿間歇判斷方法，為合理選用導(dǎo)尿間歇判斷法提供依據(jù)。方法選取脊髓損傷患者72例，按入院順序分為對(duì)照組40例和觀察組32例，對(duì)照組用殘余尿量判斷法，觀察組用膀胱尿量判斷法。用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表測定兩組實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)后2個(gè)月的生存質(zhì)量，監(jiān)測兩組實(shí)驗(yàn)后2個(gè)月的膀胱功能。結(jié)果生存質(zhì)量量表的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域分值、總健康狀況評(píng)分與總生活質(zhì)量評(píng)分，觀察組較對(duì)照組明顯提高，膀胱功能觀察組好于對(duì)照組。結(jié)論脊髓損傷自主性神經(jīng)源性膀胱患者導(dǎo)尿間歇判斷以膀胱尿量判斷法為好。

脊髓損傷；導(dǎo)尿；膀胱尿量；殘余尿量

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.003

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者由于控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起神經(jīng)源性膀胱［1］。清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)已成為神經(jīng)源性膀胱常規(guī)的治療方法，有利于膀胱功能康復(fù)［2］。目前判斷導(dǎo)尿間歇通常是在嚴(yán)格飲水計(jì)劃支持下膀胱殘余尿量的時(shí)間判斷法，這種以時(shí)間為基礎(chǔ)的導(dǎo)尿方法會(huì)使導(dǎo)尿時(shí)膀胱尿量太少或過度膨脹，引起尿路活動(dòng)性感染和逼尿肌肌源性損害［3］。如何使膀胱充盈合理并且不過度，選擇合適的導(dǎo)尿間歇是解決問題的關(guān)鍵。2010年10月至2011年7月，筆者在浙江省人民醫(yī)院抽取72例脊髓損傷致自主性神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者，采取不同導(dǎo)尿間歇判斷方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：按Lapides分類［4］為自主性神經(jīng)源性膀胱，即脊髓損傷部位在圓錐或馬尾，膀胱容量正?；蛟龃螅s400～1 000ml，患者出現(xiàn)排尿困難、壓力性尿失禁，均為間歇導(dǎo)尿患者；年齡18～70歲；愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙，不能配合治療；全身或泌尿系感染；尿道損傷；導(dǎo)尿不順利；不愿意參與本研究。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者72例，按入院順序分為對(duì)照組40例和觀察組32例。對(duì)照組男25例、女15例；平均年齡（44.73±8.10）歲；醫(yī)療費(fèi)支付方式：自理6例，非自理24例；術(shù)后開始間歇導(dǎo)尿時(shí)間（11.05±3.95）d。觀察組男20例、女12例；平均年齡（41.62±8.34）歲；醫(yī)療費(fèi)支付方式：自理6例，非自理26例；術(shù)后開始間歇導(dǎo)尿時(shí)間（10.29±3.06）d。兩組患者性別、年齡、醫(yī)療費(fèi)支付方式、術(shù)后開始間歇導(dǎo)尿時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 導(dǎo)尿間歇判斷方法

1.2.1 對(duì)照組 采用殘余尿量判斷法［5］。根據(jù)患者生活習(xí)慣、補(bǔ)液量和膀胱功能訓(xùn)練時(shí)間給患者制訂飲水計(jì)劃時(shí)間表，飲水量1 500～2 000ml/d，一般在早、中、晚餐各400ml，10∶00、16∶00及20∶00各200ml，從20∶00至次日凌晨6∶00不飲水。導(dǎo)尿間歇時(shí)間依據(jù)殘余尿量多少而定，開始導(dǎo)尿一般每4～6h實(shí)施1次，每次導(dǎo)尿量＜400ml；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間，導(dǎo)尿每日＜6次；當(dāng)殘余尿量＜100ml時(shí)則停止間歇導(dǎo)尿。

1.2.2 觀察組 采用膀胱尿量判斷法。飲水總量同對(duì)照組，飲水時(shí)間根據(jù)生活習(xí)慣自己控制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組WHOQOL-BREF、膀胱功能各項(xiàng)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)后2月WHOQOLBREF評(píng)定比較 見表1、表2。導(dǎo)尿間歇時(shí)間依據(jù)膀胱尿量500ml為宜，患者先自解小便后導(dǎo)尿，當(dāng)殘余尿量＜100ml時(shí)停止間歇導(dǎo)尿。膀胱尿量判斷訓(xùn)練：訓(xùn)練前先導(dǎo)尿排盡膀胱內(nèi)尿液，利用輸液裝置，通過9號(hào)頭皮針連接導(dǎo)尿管，滴入速度控制在30～40ml/min［6］，滴入總量為500ml時(shí)，讓患者用手觸摸下腹部，并記憶膀胱充盈的高度，膀胱尿量判斷訓(xùn)練在每天上午10∶00開始進(jìn)行，1次/d，直至患者掌握膀胱尿量判斷方法。本組患者訓(xùn)練7d能掌握膀胱尿量判斷方法。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）［7］該量表包括2個(gè)獨(dú)立分析問題和4個(gè)領(lǐng)域。2個(gè)獨(dú)立分析問題即總健康狀況和總生存質(zhì)量，總生存質(zhì)量主要是詢問個(gè)體關(guān)于自身生存質(zhì)量總的主觀感受，總健康狀況主要是詢問個(gè)體關(guān)于自身健康狀況總的主觀感受，滿分各為5分。4個(gè)領(lǐng)域分別為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，各領(lǐng)域得分按正向記分，通過計(jì)算其所屬條目的平均分乘以4得到領(lǐng)域總分，滿分各為20分，得分越高，則表示個(gè)體生存質(zhì)量越好。

1.3.2 膀胱功能測定 膀胱功能評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)自主性神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)選擇膀胱容量、殘余尿量、菌尿［8］，在實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)后2月進(jìn)行測定。

1.4 實(shí)施及資料收集 資料收集由研究小組成員完成，WHOQOL-BREF問卷發(fā)給患者填寫后當(dāng)場收回。間歇導(dǎo)尿?qū)嵤┘鞍螂坠δ軠y定由經(jīng)培訓(xùn)的主管護(hù)師完成。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)前WHOQOL-BREF評(píng)定比較（±s，分）

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)前WHOQOL-BREF評(píng)定比較（±s，分）

組別例數(shù)生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域總健康狀況評(píng)分總生活質(zhì)量評(píng)分觀察組32 10.4±2.4 10.6±2.4 12.4±2.2 10.1±1.1 2.6±0.7 3.0±0.5對(duì)照組40 10.5±2.2 10.4±2.6 12.5±2.1 10.2±1.3 2.7±0.6 3.1±0.6 t值 0.2 0.3 0.2 0.3 0.7 0.8 P值＞0.50＞0.50＞0.50＞0.50＞0.50＞0.50

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)后2月WHOQOL-BREF評(píng)定比較（±s，分）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)后2月WHOQOL-BREF評(píng)定比較（±s，分）

組別例數(shù)生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域總健康狀況評(píng)分總生活質(zhì)量評(píng)分觀察組32 12.8±2.4 12.4±2.6 11.7±2.5 11.5±2.6 3.0±0.5 3.4±0.4對(duì)照組40 10.8±2.6 11.0±2.5 12.0±2.3 11.6±2.4 2.8±0.7 3.2±0.6 t值 3.3 2.3 0.6 0.2 2.7 3.3 0.01 P值＜0.01＜0.05＞0.50＞0.50＜0.05＜

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)后2月膀胱功能比較見表3、表4。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前膀胱功能比較±s）

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前膀胱功能比較±s）

組別例數(shù)膀胱容量（ml）殘余尿量（ml）菌尿（個(gè)）觀察組32 595.1±80.1 360.2±50.1 17對(duì)照組40 598.0±70.2 365.6±49.2 23 t值 0.2 0.5 P值＞0.50＞0.50

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)后2月膀胱功能比較±s）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)后2月膀胱功能比較±s）

組別例數(shù)膀胱容量（ml）殘余尿量（ml）菌尿（個(gè)）觀察組32 450.2±50.3 110.2±20.4 5對(duì)照組40 545.3±80.1 160.5±28.6 10 t值 5.9 8.4 0.001 P值＜0.001＜

3 討 論

3.1 SCI自主性神經(jīng)源性膀胱患者導(dǎo)尿間歇用膀胱尿量判斷法的優(yōu)勢

3.1.1 有利于提高患者的生存質(zhì)量 導(dǎo)尿間歇用膀胱尿量判斷法，患者不必嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，只要控制每天液體的總攝入量，飲水可以根據(jù)原來的生活和飲水習(xí)慣、自己的生理需求安排，根據(jù)自己學(xué)會(huì)的膀胱尿量判斷方法進(jìn)行導(dǎo)尿，對(duì)生理節(jié)律、睡眠影響不大，患者的生存質(zhì)量得以提高。表1、表2顯示，實(shí)驗(yàn)前兩組WHOQOL-BREF評(píng)定無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)2月后觀察組患者總的健康狀況與生存質(zhì)量及生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分較對(duì)照組有明顯提升，因兩組患者均住院，所以社會(huì)領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域的評(píng)分無顯著差異。

3.1.2 有利于膀胱功能的恢復(fù) 表3、表4顯示，實(shí)驗(yàn)前兩組膀胱功能無顯著差異，實(shí)驗(yàn)2月后，膀胱容量、殘余尿量和菌尿的指標(biāo)顯示，觀察組膀胱功能的恢復(fù)好于對(duì)照組。觀察組以容量為基礎(chǔ)的膀胱尿量作為導(dǎo)尿時(shí)間，一方面可使每次導(dǎo)尿盡可能達(dá)到最大膀胱安全容量而減少導(dǎo)尿的頻率，另一方面可避免膀胱過度膨脹造成血供不足或肌源性損害，提高膀胱舒縮功能，使膀胱容量、殘余尿量得以改善，減少泌尿系感染的發(fā)生［3］。

3.2 SCI患者間歇導(dǎo)尿采用膀胱尿量判斷法的注意事項(xiàng) 患者應(yīng)控制每天飲水總量；在判斷膀胱容量時(shí)患者體位恒定［9］，如坐位或臥位；進(jìn)行膀胱容量判斷法訓(xùn)練時(shí)，要控制流入膀胱液體的速度；主要針對(duì)自主性神經(jīng)源性膀胱，對(duì)于反射性神經(jīng)源性膀胱，病變部位為圓錐以上的脊髓損傷患者，在膀胱充盈期可出現(xiàn)自發(fā)性逼尿肌收縮，膀胱容量小到50～300ml［10］，但膀胱內(nèi)壓已大于安全壓力（40cmH2O），易使膀胱、輸尿管反流，造成腎積水等上尿路損傷，長期高壓可造成腎功能衰竭，甚至死亡，故膀胱尿量判斷法適用性還有待于進(jìn)一步研究。

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Comparative study on different method judging catheterization intermittent for patients with neurogenic bladder and spinalinjury//

ZHANG Ling-zhi1，WANG Yuan-jiao2，SUN Li1//1.Zhejiang Medical College，Hangzhou Zhejiang 310053，China；2.People＇s Hospital of Zhejiang，Hangzhou Zhejiang 310014，China

ObjectiveTo study the judging method of catheterization intermittent for patients with neurogenic bladder and spinal injury to provide evidence for find out appropriate catheterization intermittent.MethodDivide 72patients with spinal injury into control group（n＝40）and observation group（n＝32）according to hospitalization order.Judge catheterization intermittent by residual urine volume for control group and by urine volume method for observation group.Assess patients＇quality of life before and 2months after experiment by World Health Organization＇s Quality of Life（WHOQOL）.Monitor bladder function of two groups 2months after experiment.ResultScores of physical and mental，general health and general quality of life from WHOQOL are obviously higher in observation group.Function of bladder of observation group is better than control group.ConclusionUrine volume judgment is a better method for judging catheterization intermittent for patients with neurogenic bladder and spinal injury.

Spinal injury；Catheterization；Bladder volume；Residual urine volume

R473.6

A

1671-9875（2012）07-0612-03

張玲芝（1970-），女，碩士，教授.

2011-10-25

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金項(xiàng)目，編號(hào)：2009A008