苑 楊 楊 彥 木以提 賈宏宇 徐敬軒 張晶晶 杜 鵬 欒新平

1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆烏魯木齊 830000

基底節(jié)區(qū)腦出血小骨窗血腫清除與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除的對照研究（附57例報告）

苑 楊1，2楊 彥2木以提2賈宏宇2徐敬軒2張晶晶2杜 鵬2欒新平2

1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆烏魯木齊 830000

目的比較小骨窗血腫清除與內(nèi)鏡下血腫清除2種手術(shù)方式在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中的效果。方法符合標(biāo)準(zhǔn)的基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫病人57例，按手術(shù)方式分為兩組：①小骨窗血腫清除組30例；②內(nèi)鏡下血腫清除組27例。術(shù)后均給與生命體征監(jiān)護(hù)并止血、止酸、控制血壓等對癥處理。觀察在術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效的差異。結(jié)果在術(shù)后感染發(fā)生率、再出血率、腦脊液漏發(fā)生率比較上P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)差異；在血腫殘余量、血腫清除率統(tǒng)計學(xué)比較上P＜0.05內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)有優(yōu)勢；在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中的最終效果比對上兩者無明確差異。結(jié)論兩種手術(shù)方式在術(shù)后3個月療效上比對無明確差異，但隨著器械改進(jìn)、手術(shù)熟練程度提高、局麻下開展等改進(jìn)內(nèi)鏡下手術(shù)不失為一種有效的血腫清除手術(shù)方式。

基底節(jié)區(qū)腦出血；小骨窗血腫清除；內(nèi)鏡下血腫清除

高血壓性腦出血（HICH）系由腦內(nèi)細(xì)小穿支動脈血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)血腫的一種自發(fā)性腦血管疾病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。HICH且具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率等特點在各類卒中中占首位[1]是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。

HICH致殘和死亡率高的原因主要為急性血腫至腦組織的破壞及出血本身代謝、介導(dǎo)等作用釋放的各種化學(xué)損害因子對腦及血管損害引起的一系列病理變化[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小，病灶定位準(zhǔn)確；直視觀察術(shù)野和病變，避免顱內(nèi)操作盲目性，止血徹底，在退出內(nèi)鏡時能發(fā)現(xiàn)和處理穿刺道的出血，降低再次出血的發(fā)生率[3]等優(yōu)點。目前為較前沿的手術(shù)方式。

本文總結(jié)了我科2009年11月～2011年6月資料完整的手術(shù)時機(jī)相同的小骨窗血腫清除組和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組共57例基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者資料。根據(jù)兩組患者圍手術(shù)期部分指標(biāo)及術(shù)后3個月恢復(fù)情況進(jìn)行分析，比較2種手術(shù)的優(yōu)缺點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院神經(jīng)外科2009年11月～2011年06月資料完整的57例基底節(jié)區(qū)腦出血已行手術(shù)治療的患者。按手術(shù)方式不同分為小骨窗血腫清除和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除兩組?；颊叻?997年中華神經(jīng)科學(xué)會制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均以神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)為基本原則具備手術(shù)指征，入院后均在6h內(nèi)積極接受手術(shù)治療。

小骨窗血腫清除組患者30例，男性患者23例，女性患者7例；患者最大年齡77歲，最小年齡37歲，平均年齡（58.1±10.1）歲；入院時單側(cè)瞳孔散大者10例，其入院時平均GCS評分（7.6±2.1）分。

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組27例，男性患者22例，女性患者5例；患者最大年齡79歲，最小年齡38歲，平均年齡（58.5±9.2）歲；入院時單側(cè)瞳孔散大8例，其入院時平均gCS評分（7.4±2.1）分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出血后血腫主要部位在基底節(jié)區(qū)。②出血量在＞30毫升或已出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大但快速靜點甘露醇后瞳孔回縮者。③患者生命體征穩(wěn)定，既往無嚴(yán)重的心肺腎等重要臟器病變，一般情況可能耐受全麻手術(shù)者。④第一次腦岀血或者既往有腦卒中病史，無后遺癥者。⑤患者家屬同意手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深昏迷、雙瞳孔散大、呼吸心率血壓等生命體征不穩(wěn)定的病例。②一側(cè)瞳孔散大應(yīng)用甘露醇快速靜點于手術(shù)前瞳孔無回縮者。③其他疾病引起出血。④資料不完整者或術(shù)中改變手術(shù)方式者。⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療

術(shù)前均完善相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌，均采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合吸入麻醉，手術(shù)方式為小骨窗血腫清除及內(nèi)鏡下血腫清除。所有病例術(shù)后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室接受心率、血壓、氧飽和度、體溫等多項生命體征的監(jiān)護(hù)并給予控制血壓、止血、預(yù)防性抗炎、營養(yǎng)補(bǔ)充、止酸、維持出入量及體液穩(wěn)定等治療。

3 結(jié)果對比及影響因素分析

3.1 結(jié)果對比

①比較年齡、性別、入院哥拉斯各評分等因素對結(jié)果影響。②對比腦脊液漏發(fā)生率。③對比感染發(fā)生率。④比較再出血率。⑤對比術(shù)后殘余血腫量及血腫清除率。⑥比較兩組病人術(shù)后3個月GOS評分。

3.2 影響因素分析

本研究采用對照研究的方法，在排除年齡、性別、入院GCS評分等因素影響下為避免人為因素對結(jié)果的影響，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)者及小骨窗血腫清除手術(shù)者均有固定醫(yī)師操作。因病例數(shù)較少無法比較身體一般情況對預(yù)后影響故未分析。

4 統(tǒng)計處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對于計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計量資料兩組比較采用完全隨機(jī)設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料兩組比較采用四格表資料的檢驗，等級資料兩組比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

5 結(jié)果

5.1 均衡性檢驗（表 1，2）

5.2 病人在2種不同手術(shù)方式后3周內(nèi)并發(fā)癥比較（表3）

5.3 兩組病人傷后3個月GOS評分結(jié)果（表 5）

6 討論

可能是由于世界老齡化的發(fā)展導(dǎo)致同期老年人口數(shù)的增長，腦出血的住院率在過去10年中增加了18%[4]。其中基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)是最常見的高血壓腦出血部位，約占所有高血壓腦出血的70%。其治療始終是神經(jīng)科工作重點之一。腦出血后繼發(fā)損傷可以隨著時間的改變而不斷變化且是可以人為干預(yù)的。所以不管在內(nèi)科或外科的后期治療中盡可能減少繼發(fā)損害是治療的重點。本組患者希望通過手術(shù)干預(yù)減輕繼發(fā)損傷，現(xiàn)對比兩種手術(shù)干預(yù)效果分析如下。

1 再出血率

據(jù)文獻(xiàn)報道再出血是HICH手術(shù)后的最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～16%[5]。再出血常見的原因為①首次出血后血壓沒有得到很好的控制，或者血壓高且波動明顯[6]；②血腫排空速度過快，出血動脈失去血塊依托而發(fā)生再出血；③患者術(shù)前出凝血時間異常；④血腫形態(tài)不規(guī)則和不合理應(yīng)用甘露醇；⑤術(shù)中止血不徹底，觀察有無出血時間短，尤其是對于深部血腫等。兩組患者中均有再出血病例發(fā)生，小骨窗組為3例為10.0℅，內(nèi)鏡組為2例為7.4℅，與文獻(xiàn)報道相似，二者比較P=0.730，無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者因已注意排空速度、血壓控制及術(shù)后治療等情況且二者手術(shù)中、后處理方式相同故無太大差異。

表1 小骨窗血腫清除組與內(nèi)鏡血腫清除組的年齡和入院GCS評分資料比較（±s）

表1 小骨窗血腫清除組與內(nèi)鏡血腫清除組的年齡和入院GCS評分資料比較（±s）

組別 例數(shù)年齡（歲） 入院GCS評分（分）小骨窗血腫清除組神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組t值P值30 27 58.1±10.1 58.5±9.2-0.162 0.872 7.6±2.1 7.4±2.1 0.284 0.777

表2 小骨窗血腫清除組與內(nèi)鏡血腫清除組的性別資料比較

表3 小骨窗血腫清除組與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組術(shù)后并發(fā)癥比較

表4 小骨窗血腫清除組與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組術(shù)后比較（±s）

表4 小骨窗血腫清除組與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組術(shù)后比較（±s）

組別 術(shù)前血腫量 殘余血腫量 血腫清除率小骨窗血腫清除組神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組t值P值61.1±13.5 63.7±12.4-0.766 0.447 11.5±5.3 8.4±3.6 2.507 0.015 80.9±8.5 86.3±1.2-2.710 0.009

表5 小骨窗血腫清除組與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組療效及預(yù)后

2 術(shù)后血腫清除率（表4）

兩者血腫清除率均較高，小骨窗組：（80.9±8.5）%，神經(jīng)內(nèi)鏡組：（86.3±1.2）%。二者清除率均大于80%起到了充分減壓效果。但P=0.009顯示神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組在血腫清除率上較小骨窗組有差異。這主要是由于神經(jīng)內(nèi)鏡能提供極好的深部寬大視野，使其對于深部結(jié)構(gòu)的暴露和觀察更好。同時，進(jìn)一步提高了手術(shù)效率和血腫清除效率。據(jù)陳祎招等報道，在熟練情況下采用神經(jīng)內(nèi)鏡，血腫清除效率普遍可達(dá)90%以上[7]，實現(xiàn)腦出血患者手術(shù)即時徹底清除血腫，減少腦內(nèi)血腫的多種繼發(fā)性病理生理損害。但清除血腫率也非越高越好，因為血腫清除時難免對周圍海綿層腦組織造成損傷加重患者病情，而且容易因追求血腫清除率清除出血動脈處血凝塊而導(dǎo)致術(shù)中大出血增加手術(shù)風(fēng)險。目前對血腫清除的多少無明確指標(biāo)。本組病人均以反復(fù)生理鹽水沖洗后吸引器無法吸動為手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。

3 感染發(fā)生率

小骨窗血腫清除組顱內(nèi)感染發(fā)生2例6.7%，神經(jīng)內(nèi)鏡組發(fā)生3例11.1%。無統(tǒng)計學(xué)意義，理論上講內(nèi)鏡鏡體腔道多，若消毒條件欠佳，消毒不徹底可致術(shù)中感染[8]。另外內(nèi)鏡術(shù)中需要連接的部位較多，手術(shù)操作時間長，且存在反復(fù)器械進(jìn)出等誘發(fā)感染因素，亦增加了感染的機(jī)會。本組患者內(nèi)鏡手術(shù)均采用助手把持內(nèi)鏡方式，未采用支撐臂方式固定內(nèi)鏡，減少了手術(shù)中操作環(huán)節(jié)，另外為了預(yù)防顱內(nèi)感染在沖洗液中加人抗生素（慶大霉素）最大可能避免了感染發(fā)生。導(dǎo)致感染的其他因素主要與手術(shù)時間、切口大小、引流管留置時間等有關(guān)，所以二者在感染發(fā)生率上無明顯差距。

4 腦脊液漏發(fā)生率

本組患者中出現(xiàn)腦脊液漏者小骨窗血腫清除組3例10.0%，內(nèi)鏡血腫清除組1例3.7%?？赡芘c手術(shù)中皮膚及顱骨切口大小、殘留血腫量、留置引流管時間等有一定關(guān)系。P＝0.682本組病例無統(tǒng)計學(xué)意義。

5 對比整體預(yù)后

小骨窗血腫清除組GOS分級5分患者3例10.0%，內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)GOS分級5分患者3例11.1%，P＝0.785無統(tǒng)計學(xué)意義。腦出血病人出血30 d內(nèi)自然死亡率約為45%[9]。理論上講，外科手術(shù)應(yīng)該降低死亡率，但一些研究結(jié)果反而提示外科手術(shù)后死亡率升高，從20%～90%[10]，結(jié)果有待再考證。目前認(rèn)為內(nèi)鏡下血腫清除為最合理的手術(shù)方法，該方法結(jié)合了鉆孔和小骨窗的優(yōu)點，應(yīng)該是簡單、快速、安全和有效的。但有部分學(xué)者對其手術(shù)效果產(chǎn)生抱有懷疑。這可能與手術(shù)者的手術(shù)技巧以及手術(shù)野不容易保持干凈有關(guān)[11]。目前國內(nèi)王知非等報道內(nèi)鏡下腦出血手術(shù)療效16例死亡一例[12]；周濱報道24例無死亡[13]較國外報道死亡率 25%～38%[14]要好，可能與患者基礎(chǔ)體質(zhì)、手術(shù)后并發(fā)癥、心肺功能情況、出血位置及出血量、是否破入腦室及手術(shù)病例數(shù)不足等多因素有關(guān)。雖然術(shù)后3個月GOS分級5分患者兩組均較少，但預(yù)后常與發(fā)病至手術(shù)見時間、術(shù)前意識狀況、有無腦疝、出血部位血腫量及血腫形態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥（如肺部感染情況、電解質(zhì)情況）、患者術(shù)前一般身體狀況及是否堅持功能鍛煉等多種因素有關(guān)。

綜上所述內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)雖然有操作環(huán)節(jié)多、所需器械復(fù)雜、血腫清除率高顱壓變化大等特點但與傳統(tǒng)小骨窗血腫清除術(shù)相比在術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率、再出血率、腦脊液漏發(fā)生率等方面上無明顯差異。HICH是一種多因素影響的疾病，最終結(jié)果和身體一般情況、并發(fā)癥的發(fā)生、后期功能鍛煉等多種原因有關(guān)。雖然在3個月后GOS評分上兩種手術(shù)方式比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，操作熟練程度的提升，手術(shù)時間的縮短，局麻下內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的開展并發(fā)癥將隨之下降，內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)不失為一種有效的血腫清除的手術(shù)方式。

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R651.1

A

1672-5654（2012）04（c）-0111-03

2012-04-09）