余海彬 法憲恩 趙根尚 高成山 周玉陽 申紅亞

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

老年患者主動脈瓣置換術(shù)臨床研究

余海彬 法憲恩 趙根尚 高成山 周玉陽 申紅亞

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

目的探討老年心臟瓣膜病患者施行主動脈瓣手術(shù)的臨床效果。方法連續(xù)選擇81例，年齡＞60歲的主動脈瓣手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。建立logistic回歸模型，分析圍術(shù)期各個相關(guān)因素對于治療效果的影響。結(jié)果早期死亡8例，病死率為9.88%。再次手術(shù)、心功能NYHA分級、體外循環(huán)時間長是影響患者術(shù)后死亡的危險因素。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥31例，主要包括:低心排出量綜合征、多臟器功能不全綜合征、肺部感染、急性腎衰竭、術(shù)后呼吸功能不全。結(jié)論對癥狀嚴(yán)重而并發(fā)癥少的老年心臟瓣膜病患者進(jìn)行主動脈瓣手術(shù)是安全、有效的。

心臟瓣膜疾病;主動脈瓣;老年

隨著我國人類平均壽命普遍延長，近年來要求外科手術(shù)治療的老年心瓣膜病患者日益增多。由于心臟外科相關(guān)技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)的完善及新型瓣膜的改進(jìn)，對老年心臟瓣膜病的手術(shù)己經(jīng)在臨床廣泛開展。本研究對我科連續(xù)進(jìn)行的81例老年主動脈瓣瓣膜手術(shù)總結(jié)分析，探討老年患者施行主動脈瓣手術(shù)后的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2001－01—2010－12，81例主要診斷為心臟主動脈瓣病變的老年患者(60歲以上)在我院行瓣膜手術(shù)治療。其中男49例，女32例;年齡60～78歲，平均(64.68±4.10)歲。心功能NYHA分級Ⅱ級13例，Ⅲ級48例，Ⅳ級20例。9例左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤50%，10例左室舒張末內(nèi)徑≥70 mm，6例室間隔厚度≥20 mm。風(fēng)濕性心臟瓣膜病50例，心臟瓣膜退行性變22例，感染性心內(nèi)膜炎病變6例，先天性畸形3例。行再次手術(shù)6例，均為二尖瓣置換術(shù)后主動脈瓣出現(xiàn)病變需再次手術(shù)者。43例患者術(shù)前合并其他疾病，其中冠心病9例，高血壓21例，糖尿病15例，慢性肺部疾病5例，腦血管病4例，腎功能不全8例，心房顫動5例，直腸癌1例。28例患者有長期吸煙史。

1.2 方法 每例患者的術(shù)前檢查完善。術(shù)前給予對癥支持治療，盡可能改善心功能與全身狀況。所有患者均實施全身麻醉，胸部正中切口，中低溫體外循環(huán)下行手術(shù)。手術(shù)均行主動脈瓣置換術(shù)，同期行冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)8例，三尖瓣成形術(shù)2例，58例患者使用機(jī)械瓣(雙葉瓣48例，單葉瓣10例)，23例患者采用生物瓣。術(shù)后常規(guī)至心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，給予血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。盡早拔除氣管插管，不能停呼吸機(jī)者行氣管切開術(shù)5例。術(shù)后24～48 h開始給予口服華法令，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0～3.0。積極預(yù)防感染。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素治療，對于患有感染性心內(nèi)膜炎患者行常規(guī)術(shù)后靜脈抗生素治療4周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究屬于回顧性病例分析，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行二項分類非配對性多因素logistic回歸分析，均數(shù)比較采用t檢驗，等級資料的比較采用x2檢驗，建立logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均主動脈阻斷時間(59.5±20.58)min，平均體外循環(huán)時間(99.8±31.35)min。早期死亡8 例，病死率為 9.88%，死亡原因心臟破裂出血、多臟器功能不全綜合征(MODS)、低心排出量綜合征、急性腎功能衰竭、呼吸功能不全。31例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中包括:低心排出量綜合征8例，室上性心動過速8例，心室顫動4例，心包填塞2例，二次開胸止血手術(shù)2例，急性腎功能衰竭3例，呼吸功能不全9例(MODS 2例，肺部感染12例)，縱隔感染1例，切口感染8例。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)、術(shù)前心功能NYHA分級和術(shù)中體外循環(huán)時間是老年二尖瓣手術(shù)患者手術(shù)死亡的危險因素，見表1。

表1 手術(shù)死亡的多因素logistic回歸分析

3 討論

由于人類壽命的延長和對生活質(zhì)量期望值的提高，要求行心臟主動脈瓣手術(shù)的老齡患者不斷增加。這類老年患者的特點是年老體弱，常有消瘦和虛弱等惡液質(zhì)表現(xiàn)，重要臟器的儲備不足;術(shù)前合并疾病的發(fā)生率高，圍術(shù)期的處理復(fù)雜。本研究中43例(53.08%)患者術(shù)前有并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報道［1－3］相似。主動脈瓣病變常見的原因是風(fēng)濕性病變，其次是退行性病變。本組中近61.73%的患者的基礎(chǔ)病變?yōu)轱L(fēng)濕性心臟病，但近5 a退行性病變患者有增多趨勢。

本研究中再次手術(shù)患者均為首次行二尖瓣置換后，因主動脈瓣病變進(jìn)展而需要再行主動脈瓣置換者。6例此類患者中1例死亡，病死率較高(16.67%)，可能與病史較長，心功能差，術(shù)野粘連嚴(yán)重有關(guān)。本研究中的單因素分析可見代表主動脈瓣病變晚期的因素(心功能NYHA分級、術(shù)前EF≤0.5)與患者術(shù)后死亡有密切關(guān)系，其中心功能NYHA分級進(jìn)入了最后的回歸方程;手術(shù)病死率為9.88%，與文獻(xiàn)報道4.2%～20%相符。但與本單位年輕患者(年齡 ＜60歲)手術(shù)病死率(1.2%～4.5%)相比，則明顯升高。本組31例(40.91%)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報道20%～68%相似［2］。通過對本研究患者臨床資料的總結(jié)分析，我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡量縮短體外循環(huán)時間，保持較高的體外循環(huán)灌注壓，對術(shù)后恢復(fù)有利。本研究中3例術(shù)中大出血致死病例，原因均為主動脈壁破裂。因此對于主動脈瓣鈣化嚴(yán)重累及主動脈瓣環(huán)和主動脈壁的患者，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，以防止主動脈壁損傷而導(dǎo)致大出血和栓塞等并發(fā)癥。手術(shù)盡可能選擇操作簡單干擾較小的手術(shù)方式，即使病變矯治不完全也可以接受，比如:主動脈瓣環(huán)窄小患者可選擇直徑較小的主動脈環(huán)上瓣，而避免進(jìn)行主動脈瓣加寬，術(shù)后殘留輕度狹窄可不予處理;僅對主要的冠狀動脈進(jìn)行再血管化等，都是這類患者合理選擇。

通過本組研究，我們結(jié)論是:對主動脈瓣病變老年患者進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)是安全有效的;術(shù)前對心肺腎等重要臟器功能的調(diào)整爭取較好的全身基礎(chǔ)，術(shù)中采取完善的心肌保護(hù)和輕柔簡化的手術(shù)技術(shù)，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)護(hù)，對于提高老齡主動脈瓣病手術(shù)效果具有重要意義。

［1］Maleszka A，Kleikamp G，Zittermann A，et al.Simultaneous aortic and mitral valve replacement in octogenarians:a viable option Ann Thorac Surg，2008，86:1804－1808.

［2］Spencer JM，Andreas Z，Scott PK，et a1.Aortic valve replacement in octogenarians:risk factors for early and late mortality［J］.Ann Thorac Surg，2007，83:1651－1657.

［3］Manuel MS，Javier H，Jose MB，et a1.Treatment and outcomes of severe cardiac disease with surgical indication in very old patients［J］.Intern J Card，2007，119(8):15－20.

Clinical study of cardiac aortic valve surgery in elderly patients

Yu Hai bin，F(xiàn)a Xian en，Zhao Gen shang，et al.Department of Cardiac Surgery，The Second Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

ObjectiveCardiac valve surgery is currently reserved for selected elderly patients with severe symptoms and low preoperative morbidity.This study is intended to evaluate the short－term outcome of elderly patients undergoing aortic valve surgery，discuss perioperative management and efective ways to improve surgical outcomes.MethodsFrom January 2001 to December 2010.aortic valve surgeries were performed on 81 consecutive elderly patients(49 men and 32 women)in our Department of Cardiothoracic Surgery.The clinical data of all patients were collected and analyzed.A Logistic model was established to evaluate the perioperative factors’influence on the mortality rate.ResultsThe operative mortality was 9.88%(8/81)in our group.The prevalence of postoperative complications is 38.27%(31/81)，including severe low cardiac output syndrome(LCOS)，multiple organ dysfunction syndrome(MODS)，pulmonary infection，acute renal failure and pulmonary dysfunctiony.ConclusionThis study further confirms that cardiac aortic valve surgery can achieve satisfactory results in elderly patients.Active and eficient management and care for every single perioperative procedure will play a very important role in significantly reducing the operative risks as well as improve the short－term outcome of the surgery for elderly patients.

Heart valve disease;Aortic valve;Elderly

R654.2

A

1007－8991(2012)04－0001－02

(收稿 2012－02－15)