崔崢 楊波 戴晨 顧俊毅

1.上海市東方醫(yī)院超聲科，上海 200120；2.上海市東方醫(yī)院泌尿外科，上海 200120

前列腺癌（PCA）是在老年男性中較常見的一種惡性腫瘤，隨著我國(guó)老年化的進(jìn)展，其發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)[1]。對(duì)前列腺癌的診斷及治療尤為重要。經(jīng)直腸超聲診斷可根據(jù)血供特點(diǎn)指導(dǎo)進(jìn)行前列腺的穿刺活檢是主要的輔助診斷措施之一。前列腺癌的治療方法較多，包括根治性切除術(shù)、內(nèi)分泌治療及外放療等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，治療方法的選擇直接影響患者的預(yù)后，隨著相關(guān)技術(shù)及外科手術(shù)的進(jìn)步，近年來多采用125I粒子植入治療PCA的方法較多，本方法操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少，應(yīng)用這一方法的患者逐漸增多，基本替代了傳統(tǒng)的切除根治術(shù)[2]。為了提高PCA患者診斷的準(zhǔn)確率及治療的成功率，我院自2007年開始使用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行125I粒子植入治療前列腺癌。本文回顧69例前列腺癌患者，均行超聲引導(dǎo)下徑直腸前列腺活檢確診，植入125I粒子進(jìn)行治療或根治切除術(shù)，探討經(jīng)直腸超聲輔助診斷及植入粒子治療前列腺癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2007年6月～2011年9月共前列腺癌患者共69例，均徑直腸超聲引導(dǎo)下前列腺活檢確診為前列腺癌?；颊吣挲g52～79歲，平均 65.9歲。術(shù)前測(cè) PSA平均值為（16.50±12.43）ng/mL。其中治療組49例，采用以125I粒子植入為治療方法，該組中低危組例28例，高危組例21例。對(duì)照組20例行根治切除術(shù)。余治療兩組基本相同。

1.2 適應(yīng)證

經(jīng)直腸超聲穿刺活檢的指征：①直腸指檢陽性；②前列腺特異性抗原進(jìn)行性增高；③超聲見前列腺結(jié)節(jié)；④前列腺特異性抗原>4 ng/mL[3]。放射性粒子治療的適應(yīng)證：①單純行粒子植入治療的適應(yīng)證：低危的局限性PCA，腫瘤分期T1～2；PSA小于10 ng/mL；Gleason評(píng)分小于7；腺體體積小于50 mL。②放射性粒子治療聯(lián)合外放射治療、內(nèi)分泌治療等其他方法：高危、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PCA患者，腫瘤分期T3，PSA大于10 ng/mL；Gleason評(píng)分大于7；腺體體積大于50 mL。③介于高低危組之間的中危組患者，可以根據(jù)具體情況[4]。

1.3 穿刺活檢

術(shù)前檢查凝血機(jī)制正常。要求患者排空大便，必要時(shí)灌腸。應(yīng)用抗生素?；颊呷〗厥?，有專人操作，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下觀察前列腺大小、形態(tài)、病灶部位、范圍內(nèi)部回聲進(jìn)行記錄、血流分布、數(shù)量及血供特點(diǎn)，在不同部位進(jìn)行穿刺取組織進(jìn)行病理檢查，確診前列腺癌。

1.4 方法

1.4.1 儀器設(shè)備及植入材料 選用超聲儀為西門子公司提供，配有直腸探頭。計(jì)算機(jī)三維治療系統(tǒng)，前列腺穿刺固定器、模板、步進(jìn)器、粒子植入針及粒子植入槍為美國(guó)Mick Radio Auclear公司提供。放射性125I粒子由上海欣科公司提供。

1.4.2 放射性125I粒子植入治療的方法 術(shù)前準(zhǔn)備：排空腸道，必要時(shí)灌腸。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。制訂治療計(jì)劃與劑量：超聲引導(dǎo)下獲取前列腺組織5 mm層厚的圖像，傳遞至治療計(jì)劃系統(tǒng)，獲取前列腺及其周圍組織輪廓和位置關(guān)系，初步了解所需粒子數(shù)，采用計(jì)算機(jī)輔助前列腺放射粒子植入系統(tǒng)，設(shè)定治療計(jì)劃。ABS建議[5]125I的處方劑量為100～145 Gy，植入粒子數(shù)量為50～75粒，對(duì)低?；颊?，≤140 Gy已經(jīng)足夠，但對(duì)高?；颊?，需要200 Gy甚至更多。放射粒子的植入：患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用全身麻醉，取截石位。常規(guī)會(huì)陰直腸消毒，留置導(dǎo)尿管。采用計(jì)算機(jī)輔助前列腺放射粒子植入系統(tǒng)，將超聲圖像調(diào)至與術(shù)前設(shè)定、計(jì)劃的圖像完全吻合，在經(jīng)直腸超聲的引導(dǎo)下，嚴(yán)格按照操作經(jīng)模板將粒子植入針穿刺入前列腺計(jì)劃部位，再用植入槍植125I放射粒子。術(shù)后行尿道膀胱鏡檢查，將誤入膀胱和尿道的粒子取出，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后抗感染、對(duì)癥支持治療等，高危組患者口服內(nèi)氟他胺。粒子植入后劑量評(píng)估和質(zhì)量驗(yàn)證：植入粒子后，盡快拍攝前列腺正、側(cè)位X線片，確認(rèn)植入的粒子數(shù)目與位置，并作好相應(yīng)記錄。必要時(shí)查CT，根據(jù)CT檢查結(jié)果，了解組織的劑量分布，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果必要時(shí)補(bǔ)充治療，提高生存率及生活質(zhì)量。

1.5 術(shù)后隨訪

自術(shù)后第1天開始隨訪，每2～3個(gè)月1次，并且觀察并發(fā)癥。每3個(gè)月復(fù)查PSA值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同組別間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h，平均2.1 h。住院時(shí)間5～9 d。治療組手術(shù)時(shí)間1.0～2.5 h，平均1.4 h；植入穿刺針9～20根，平均14根；植入粒子42～74粒，平均（57±12）粒。術(shù)中出血量少，無嚴(yán)重操作技術(shù)引起的并發(fā)癥。術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，穿刺部位疼痛較輕。與對(duì)照組比較，治療組患者術(shù)后住院較短，為4～7 d出院。47例患者于4～7 d拔除尿管，均可正常排尿，有2例患者拔出尿管后不能自行排尿，經(jīng)相關(guān)對(duì)癥處理后癥狀減輕，術(shù)后3～4周拔管自行排尿。術(shù)后部分患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，隨訪6個(gè)月后，上述癥狀有不同程度改善；未出現(xiàn)嚴(yán)重血尿、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥。對(duì)照組隨訪20例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血清PSA結(jié)果，大部分患者不同程度的降低，PSA為0.12～2.49 ng/mL，平均（0.68±0.20）ng/mL，4 例患者 PSA 有不同程度的升高，其中1例于術(shù)后21個(gè)月死亡，1例在術(shù)后14個(gè)月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有1例在術(shù)后平均16個(gè)月出現(xiàn)PSA生化復(fù)發(fā)，累計(jì)PSA無進(jìn)展患者生存率為85%。隨訪術(shù)后6個(gè)月結(jié)果：PSA進(jìn)一步下降，平均降至0.43 ng/mL。隨訪治療組49例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血清PSA結(jié)果，其中45例不同程度的降低，PSA 0.10～2.42 ng/mL，平均（0.67±0.28）ng/mL，4 例患者 PSA有不同程度的升高，其中1例術(shù)后18個(gè)月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有2例在術(shù)后平均19.3個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后36個(gè)月死亡。隨訪術(shù)后6個(gè)月結(jié)果：PSA進(jìn)一步下降，平均降至0.41 ng/mL，3例無降低，繼續(xù)服用氟他胺治療。累計(jì)PSA無進(jìn)展患者生存率為89.8%。與對(duì)照比較，治療組術(shù)后隨訪3個(gè)月和6個(gè)月的PSA值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低危組和高危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后各組和術(shù)前血清PSA值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 患者 PSA結(jié)果比較（±s，ng/mL）

表1 患者 PSA結(jié)果比較（±s，ng/mL）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間 對(duì)照組例數(shù) PSA值治療組例數(shù) PSA值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后1年術(shù)后1年半術(shù)后2年20 20 18 15 12 99 16.68±12.19 0.68±0.20a 0.43±0.31a 0.27±0.37a 0.16±0.08a 0.12±0.05a 0.10±0.06a 49 49 45 39 30 25 25 16.20±11.47 0.67±0.28a 0.41±0.23a 0.28±0.21a 0.11±0.09a 0.09±0.06a 0.07±0.04a

3 討論

前列腺癌是一種男性老年人疾病，作為一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其生物特性比較復(fù)雜，同時(shí)也具有局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，而這些特點(diǎn)有賴于腫瘤新生血管的產(chǎn)生。由于前列腺屬于男性特有的內(nèi)分泌器官，解剖位置比較隱蔽，發(fā)病也比較隱秘，部分患者發(fā)現(xiàn)患病時(shí)已失去最佳治療時(shí)期，所以選擇合適的檢測(cè)及治療方法對(duì)提高患者的生存率和生活質(zhì)量有重要意義。常規(guī)的檢測(cè)方法主要是直腸指檢，特異性抗原的檢測(cè)等方法，其他的一些前列腺疾病，如前列腺炎、前列腺增生等，也可以引起特異性抗原的增生，此項(xiàng)不能作為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，自20世紀(jì)80年代開始使用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下可以進(jìn)行前列腺癌的穿刺，此項(xiàng)技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，經(jīng)直腸超聲下行前列腺的穿刺活檢是確診前列腺癌的主要方法之一。此方法可以檢測(cè)整個(gè)操作過程，可清楚地看到前列腺的組織結(jié)構(gòu)、血流特點(diǎn)及微小病灶，具有操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、可靠性強(qiáng)、檢出率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為前列腺癌手術(shù)切除根治術(shù)是治療前列腺癌的主要方法，今年來研究顯示直腸超聲引導(dǎo)下放射性粒子植入治療前列腺癌是比較有效的方法。自1972年首次由Whitemore[7]創(chuàng)立了經(jīng)恥骨后開放手術(shù)125I放射粒子植入前列腺的內(nèi)放療法。到80年代年有研究顯示采用直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺植入125I粒子治療前列腺癌[8]。由于計(jì)算機(jī)治療系統(tǒng)的出現(xiàn)及醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，明顯改進(jìn)了粒子植入技術(shù)，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家該方法基本取代了傳統(tǒng)的前列腺切除根治術(shù)，近些年在我國(guó)也逐步開展該治療方法。同時(shí)由于超聲的直接引導(dǎo)，可以清楚看到前列腺癌發(fā)生的部位及操作過程，保證了植入粒子的劑量分布均勻，可以局部增加治療劑量，提高治愈率。本文結(jié)果顯示：治療組累計(jì)PSA無進(jìn)展患者生存率不低于對(duì)照組。有研究顯示與創(chuàng)傷性根治性切除手術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下單純粒子植入治療屬于低危組前列腺癌患者手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)組織損傷更小，康復(fù)快，對(duì)于中高危組患者，需要聯(lián)合內(nèi)分泌治療及外放射等治療方法。所以經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下植入粒子對(duì)前列腺癌治療有重要作用。

研究顯示粒子植入治療前列腺癌雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，也引起一些并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在直腸損傷，尿道出血及狹窄等[9]。本文結(jié)果顯示部分患者出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛及排便習(xí)慣的改變等并發(fā)癥，大部分患者術(shù)后沒有嚴(yán)重的尿道狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。至于是否適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，有無更多或嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有待進(jìn)一步研究。

PSA和前列腺體積大小的變化時(shí)評(píng)價(jià)前列腺癌治療效果的主要指標(biāo)，有研究顯示其變化且不會(huì)因?yàn)?25I粒子的植入立即降低或減小，其變化屬于逐漸的動(dòng)態(tài)過程，部分患者可能出現(xiàn)植入粒子PSA會(huì)升高，前列腺的體積增加[10]。與本文結(jié)果相一致。本文研究顯示治療組中絕大多數(shù)低危組的患者PSA逐漸下降，一般在隨訪4～6次后趨于穩(wěn)定水平，前列腺的體積也有不同程度的減小。有4例PSA值不降低而是升高，本例視為失敗。

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下125I粒子植入已成為治療前列腺癌的有效方法之一。近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)前列腺癌的診斷與治療起著重要作用。但它還是發(fā)生有相應(yīng)的并發(fā)癥。如何通過更加準(zhǔn)確的粒子植入和更加精確的劑量分布，以盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生存率，還需要不斷地探索。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下放射性粒子植入治療前列腺癌的臨床價(jià)值將會(huì)有更進(jìn)一步的提高。

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