王建軍，張冬梅

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房二科，福州350025)

心血管疾病致死人數(shù)逐年增多，已成為目前我國(guó)死亡原因的首位。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)絹?lái)越重視心理因素在健康和疾病中的角色。抑郁狀態(tài)是人類(lèi)最常見(jiàn)的心理疾病，與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)［1］;發(fā)生心血管事件的患者更容易出現(xiàn)抑郁癥狀，而抑郁狀態(tài)則又可能使冠心病患者發(fā)生二次心血管事件的危險(xiǎn)性增加［2］。本文對(duì)在我院住院的老年冠心病患者進(jìn)行分析，了解其發(fā)生抑郁與社會(huì)心理因素的相關(guān)性，以期對(duì)其心理干預(yù)治療護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2008年1月至2011年6月在我院住院確診的冠心病患者共200例進(jìn)行調(diào)查。年齡60～90歲，平均76歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病 符合1997年10月WHO/國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床典型的心絞痛表現(xiàn)，心電圖的變化以及冠狀動(dòng)脈造影證實(shí));同時(shí)符合1990年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，心功能I～Ⅱ級(jí)。

1.2.2 抑郁癥 符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)制定的抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)確診為老年冠心病抑郁狀態(tài); (2)年齡≥60歲，有一定的閱讀能力;(3)病情相對(duì)穩(wěn)定，知情同意，自愿參與本次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有精神病陽(yáng)性個(gè)人史或家族史者;(2)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及檢查不配合者;(3)合并有其他如腦、腎嚴(yán)重軀體疾病者;(4)器質(zhì)性精神障礙、精神性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

1.5 樣本量估計(jì) 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查要求，一般認(rèn)為對(duì)于采用多元回歸統(tǒng)計(jì)方法，進(jìn)行影響因素分析的研究所需樣本例數(shù)應(yīng)是研究因素的5～10倍［3-4］。相關(guān)因素?cái)?shù)目為30個(gè)，本研究的樣本量可以在150～300例之間，按20%的失訪率，樣本取180～360例，實(shí)際取樣本200例。

1.6 研究工具和測(cè)量指標(biāo)

1.6.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，此調(diào)查表主要收集被調(diào)查者社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病情況資料，包括年齡、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、病程、發(fā)作次數(shù)、基礎(chǔ)疾病等，患者的疾病信息可由病歷中采集。

1.6.2 自評(píng)抑郁量表(SDS)［5］SDS是Zung編制，該量表含20個(gè)條目，每項(xiàng)均采用偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)4種選擇項(xiàng)(相應(yīng)評(píng)分為1分、2分、3分、4分)。抑郁指數(shù)=總分(得分)/滿分(80)×100%，抑郁指數(shù)＜50%代表正常，抑郁指數(shù)在50%～59%代表輕度抑郁，抑郁指數(shù)在60%～69%代表中度抑郁，抑郁指數(shù)≥70%代表重度抑郁。

1.6.3 社會(huì)支持評(píng)定量表 由肖水源等［6］編制的社會(huì)支持評(píng)定量表，該表共設(shè)10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持利用度3個(gè)維度。社會(huì)支持評(píng)定量表分析方法:總分，即十個(gè)條目記分之和。客觀支持分，第2、6、7條評(píng)分之和，主觀支持分，第1、3、4、5評(píng)分之和。對(duì)支持利用度分:第8、9、10條評(píng)分之和。

1.6.4 日常生活能力量表 日常生活能力量表(ADL)由美國(guó)的Lawton氏和Brody制定于1969年，主要用于評(píng)定被試者的日常生活能力。該表共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容:一是軀體生活自理量表(PSMS)，共6項(xiàng):二是工具性日常生活活動(dòng)量表(IADL)，共8項(xiàng)。每項(xiàng)4級(jí)評(píng)分，日常生活能力狀況按總分3級(jí)評(píng)定，總分≤16分為完全正常，總分＞16分為功能下降，總分＞22分或有2項(xiàng)及以上＞3分為功能障礙。

1.7 調(diào)查方法 由研究者承擔(dān)本調(diào)查的主要調(diào)查過(guò)程。對(duì)入院確診為冠心病的老年患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，應(yīng)獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷，調(diào)查者不得暗示。調(diào)查表和心理問(wèn)卷分別在兩個(gè)時(shí)間段完成，每次答卷時(shí)間為8 min。對(duì)于體力虛弱或文化程度不能理解問(wèn)卷內(nèi)容的患者，由調(diào)查者為患者閱讀問(wèn)卷的內(nèi)容，由患者回答;當(dāng)場(chǎng)由調(diào)查者統(tǒng)一收回。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)收集的資料采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料使用±s進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。患者的抑郁水平與社會(huì)因素關(guān)系用logistic回歸分析、與社會(huì)支持得分和日常生活能力得分之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。本研究的檢驗(yàn)顯著性水平(α)設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷完成情況 本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，回收200份，均為有效問(wèn)卷。

2.2 老年冠心病患者抑郁水平 本組200例患者中，無(wú)抑郁者97例(48.5%)，抑郁得分為(35.38± 8.13)分。有抑郁者103例(51.5%)，其中輕度抑郁65例(32.5%)，抑郁得分為(54.25±2.77)分;中度抑郁30例(15.0%)，抑郁得分為(65.23± 6.60)分;重度抑郁8例(4.0%)，抑郁得分為(79.13±5.67)分。

2.3 老年冠心病患者一般資料及其與抑郁狀態(tài)的Logistic回歸分析 教育程度低、病程長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)多增加了患者的抑郁狀態(tài)發(fā)生的危險(xiǎn)性，OR值分別為0.44、0.304、7.308，P＜0.05，見(jiàn)表1。而家庭月收入、年齡、基礎(chǔ)疾病等對(duì)老年冠心病抑郁狀態(tài)的發(fā)生沒(méi)有影響(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.4 老年冠心病患者社會(huì)支持評(píng)定量表和日常生活能力得分 老年冠心病抑郁狀態(tài)輕、中、重組于非抑郁狀態(tài)組比較，客觀支持、主觀支持及支持利用較低(P＜0.05或P＜0.01，表2);抑郁狀態(tài)患者中中度組、重度組低于輕度組(P＜0.05或P＜0.01，表2)。日常生活能力評(píng)分軀體生活能力和工具性活動(dòng)能力抑郁癥中度組和重度組高于非抑郁癥組和抑郁癥輕度組(P＜0.05或P＜0.01，表2)。

2.5 老年冠心病患者抑郁水平與社會(huì)支持評(píng)定量表和日常生活能力得分的關(guān)系 分別以社會(huì)支持評(píng)分和日常生活能力評(píng)分的各項(xiàng)指標(biāo)與抑郁得分做Pearson相關(guān)分析，結(jié)果SDS與客觀支持、主觀支持、支持利用度關(guān)聯(lián)系數(shù)(r)均為負(fù)值，呈負(fù)相關(guān)，其關(guān)聯(lián)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01，表3，圖1)。與軀體生活自理能力、工具性活動(dòng)能力系數(shù)(r)均為正值，呈正相關(guān)，其關(guān)聯(lián)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3，圖2)。

表1 老年冠心病患者人一般資料及其與抑郁狀態(tài)的Logistic回歸分析

表2 老年冠心病患者社會(huì)支持評(píng)定量表和日常生活能力得分(±s，分)

表2 老年冠心病患者社會(huì)支持評(píng)定量表和日常生活能力得分(±s，分)

注:與非抑郁狀態(tài)組經(jīng)One way ANOVA檢驗(yàn)LSD多重比較，aP＜0.01;與輕度抑郁組經(jīng)One way ANOVA檢驗(yàn)LSD多重比較，cP＜0.05，bP＜0.01;與抑郁狀態(tài)中組經(jīng)One way ANOVA檢驗(yàn)LSD多重比較，dP＜0.01

組別 例數(shù) 社會(huì)支持評(píng)分 日常生活能力評(píng)分軀體生活自理能力 工具性活動(dòng)能力非抑郁狀態(tài)組 97 11.23±1.74 23.73±3.31 8.34±1.45 6.60±3.0客觀支持 主觀支持 支持利用度0 7.27±3.67輕度抑郁組 65 10.14±1.90a 19.80±2.71a 7.61±1.53a 6.48±3.58 6.97±3.23中度抑郁組 30 8.93±1.36ab 17.17±3.01ab 6.83±1.62ac 9.53±5.30ab 10.07±5.08ab重度抑郁組 8 7.63±1.69ab 15.00±2.88ab 6.50±1.52ac 16.88±5.54abd 18.00±6.0abd

表3 老年冠心病患者抑郁水平與社會(huì)支持評(píng)定量表和日常生活能力得分Pearson相關(guān)分析

3 討論

冠心病是我國(guó)一種常見(jiàn)的心血管疾病，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道冠心病重度抑郁患病率為15～25%［7-8］，我國(guó)不同地區(qū)報(bào)道冠心病患者抑郁患病率達(dá)40%～70%［9-10］，而相應(yīng)識(shí)別率卻很低，目前老年冠心病抑郁的患病率尚沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)。本研究表明，老年冠心病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率高為53.65%;與國(guó)內(nèi)陳銀娣［11］報(bào)道住院老年冠心病患者中52.1% ～63.4%有抑郁一致。抑郁常常與其他心血管疾病危險(xiǎn)因素同時(shí)存在，如吸煙、靜息生活方式、肥胖、糖尿病、高血壓等。本研究Logistic回歸分析教育程度低、自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、病程長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)多增加了患者的抑郁狀態(tài)發(fā)生的危險(xiǎn)性。

社會(huì)支持是指患者與其他個(gè)體和社會(huì)各方面以及所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系程度。包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度三方面［12］。本研究表明老年冠心病抑郁狀態(tài)輕、中、重組與非抑郁狀態(tài)組比較，客觀支持、主觀支持及支持利用度較低;抑郁狀態(tài)患者中中度組、重度組低于輕度組。以社會(huì)支持評(píng)分和抑郁得分做關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果SDS與客觀支持、主觀支持、支持利用度均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明本次調(diào)查患者在社會(huì)支持客觀支持方面不是很到位，并由此產(chǎn)生主觀支持這種被社會(huì)感知關(guān)注心理感覺(jué)的失落，正是這種心理的現(xiàn)實(shí)作為實(shí)際的中介變量影響了人的行為和發(fā)展，導(dǎo)致了抑郁狀態(tài)的出現(xiàn)。

進(jìn)一步對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行研究，日常生活能力量表主要用于評(píng)定被試者的日常生活能力。其中包括兩部分內(nèi)容:一是軀體生活自理能力;二是工具性日常生活活動(dòng)能力。其軀體生活能力和工具性活動(dòng)能力抑郁癥中度組和重度組高于非抑郁癥組和抑郁癥輕度組。抑郁的發(fā)生極其嚴(yán)重程度與軀體生活自理能力、工具性生活能力關(guān)聯(lián)系數(shù)，呈正相關(guān)。老年冠心病患者患病后軀體功能的下降及殘缺或者是醫(yī)生醫(yī)囑中對(duì)患者活動(dòng)強(qiáng)度的限制，使患者感覺(jué)對(duì)社會(huì)及家庭的貢獻(xiàn)能力喪失，對(duì)社會(huì)及家庭的依賴性增加，增加了患者的自卑感和憂慮感，從而產(chǎn)生抑郁情緒。

綜上所述，老年冠心病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率高。教育程度低、病程長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)多是導(dǎo)致抑郁狀態(tài)發(fā)生的原因，其與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，與軀體生活質(zhì)量呈正相關(guān)。這有助于我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)導(dǎo)致老年冠心病抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，也提示我們更應(yīng)關(guān)注老年冠心病的身心健康。