曹蔚，嚴(yán)激

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽省心血管病研究所，合肥230001)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有很高的惡性心律失常事件(MAE)發(fā)生率，標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖能夠準(zhǔn)確的預(yù)測MAE的發(fā)生，在心肌梗死患者M(jìn)AE的診治評價中發(fā)揮著重要的作用［1］。經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是STEMI再灌注治療的主要方法［2］。隨著中層心肌細(xì)胞(M細(xì)胞)的發(fā)現(xiàn)，證實Tp-e間期可作為反映心室肌跨室壁復(fù)極離散度(TDR)的量化指標(biāo)［3］，心室肌跨壁復(fù)極離散度增大是多種室性心律失常發(fā)生的主要機制，近來多項研究認(rèn)為，Tp-e/QT對預(yù)測惡性心律失?？赡芨幸饬x［4］。本文擬通過對STEMI患者PCI前后校正QT間期、校正Tp-e間期和Tp-e/QT比值等指標(biāo)變化的測算，探討其對MAE的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2011年9月1日至2012年5月30日在安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科及急診內(nèi)科住院的40份急性STEMI患者資料(診斷均符合2007年心肌梗死全球統(tǒng)一定義診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］)，均為發(fā)病12 h內(nèi)急診行冠脈造影顯示梗死相關(guān)血管血流完全閉塞(TIMI0或1級)，其中PCI術(shù)后冠脈血流達(dá)TIMI3級，平均年齡(63.5±23.5)歲，其中男性32例，女性8例。同時選擇40例正常人心電圖作為對照組，平均年齡(62.1±18.5)歲，男性32例，女性8例，年齡及性別與STEMI組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 所有心肌梗死患者在入院后常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并在胸痛發(fā)作12 h內(nèi)行急診冠脈造影加支架植入術(shù)，術(shù)后TIMI血流達(dá)3級。在PCI術(shù)前及術(shù)后100 min做心電圖評價，測量并計算梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)心電圖校正的 QT間期、校正的Tp-e間期、Tp-e/QT，并與健康對照組比較。對以上患者隨訪三個月觀察惡性心律失常和猝死等(Lown分級Ⅲ級以上的室性早搏、室速及室顫等導(dǎo)致血流動力學(xué)及心電不穩(wěn)定事件和猝死)MAE的發(fā)生情況，分析MAE與上述指標(biāo)之間的關(guān)系，從而探討其在心肌梗死后對發(fā)生MAE的預(yù)測價值。

指標(biāo)的測量方法［6］:QT間期為從單個導(dǎo)聯(lián)的QRS波開始到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處之間的時間;QTc為校正后的QT間期，用Bazett公式計算:QTc=QT/;Tp-e為T波的最高點到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處之間的時間;Tp-ec為校正后的Tp-e間期，用Bazett公式計算Tp-ec=Tp-e/;RR間期為測量3個QRS波的RR間期的時間，取平均值。

急性心肌梗死患者心電圖上述治療的測量分別在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上進(jìn)行。正常人測量在胸前V5導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPASS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，多組間的比較用方差分析，組間比較用t檢驗，率的比較用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 QTc、Tp-ec、Tp-e/QT在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)經(jīng)皮冠脈介入治療前后變化及健康對照組的比較 40例STEMI患者分別在梗死12 h內(nèi)、PCI術(shù)后100 min行心電圖檢查，測算QTc、Tp-ec、Tp-e/QT，同時計算對照組的上述指標(biāo)，見表1。結(jié)果顯示，同對照組相比，QTc、Tp-ec、Tp-e/QT在STEMI 12 h內(nèi)明顯升高(P＜0.05)，PCI術(shù)后降低(P＜0.05)，但和對照組相比仍差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 心肌梗死患者不同時期QTc、Tp-ec、Tp-e/QT與對照組的比較(±s)

表1 心肌梗死患者不同時期QTc、Tp-ec、Tp-e/QT與對照組的比較(±s)

注:與對照組比較，aP＜0.05;與AMI 12 h內(nèi)組比較，bP＜0.05

Tp-e/QT對照組組別 例數(shù) QTc(ms) Tp-ec(ms) 40 355.3+15.4 75.6+3.6 0.213+0.010 AMI 12 h內(nèi) 40 445.9+10.6a102.9+6.4a0.251+0.012a AMI PCI術(shù)后100 min 40 400.9+8.5ab90.5+5.8ab0.226+0.012ab

2.2 QTc、Tp-ec、Tp-e/QT與MAE發(fā)生的關(guān)系 分別取QTc440ms、Tp-ec100ms、Tp-e/QT 0.25作為分析MAE的節(jié)點［6］，分析其與MAE發(fā)生的關(guān)系，見表2。結(jié)果顯示，AMI患者PCI術(shù)后隨訪3個月內(nèi)，死亡2例，余9例為其他惡性心律失常，健康對照組隨訪3個月未見MAE發(fā)生。AMI患者以PCI術(shù)前QTc440ms為節(jié)點分組，隨訪3個月組間MAE發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而PCI術(shù)前Tp-ec 100ms和Tp-e/QT 0.25為節(jié)點，組間MAE發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 AMI患者PCI術(shù)前QTc、Tp-ec、Tp-e/QT與MAE發(fā)生的關(guān)系(例)

3 討論

心室肌由內(nèi)膜到外膜的除極順序為內(nèi)膜-M細(xì)胞-外膜，復(fù)極順序為外膜-內(nèi)膜-M細(xì)胞，心外膜、M細(xì)胞的復(fù)極終點分別對應(yīng)心電圖T波的頂點及終點，即三層細(xì)胞的復(fù)極動作電位時程的差異是形成心電圖T波上升支和下降支的主要機制，因此Tp-e間期反映了由于三層心室肌復(fù)極不一致造成的心室肌跨室壁復(fù)極離散度(TDR)的大小，同時Tp-e間期對于長QT綜合征、Brugada綜合征和短QT綜合征等MAE的預(yù)測有重要價值［1］。Tp-e/QT反映跨壁離散時間在整個M細(xì)胞激動時間中的大小，如果其比值大，說明M細(xì)胞的平臺電位與心內(nèi)膜下、心外膜下心室肌之間形成的電位差增大，這樣就有可能形成2相折返產(chǎn)生MAE［7］，進(jìn)而預(yù)測MAE的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，同健康對照組相比，QTc、Tp-ec、Tp-e/QT在STEMI 12 h內(nèi)明顯升高，PCI術(shù)后明顯降低，但和對照組相比仍有統(tǒng)計學(xué)意義。心肌梗死急性期QTc、Tp-ec、Tp-e/QT延長可能與缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞特性及傳導(dǎo)改變，從而致動作電位幅值和時程改變造成復(fù)極傳導(dǎo)減慢有關(guān)，PCI術(shù)后QTc、Tp-ec、Tp-e/QT有一定恢復(fù)，可能因為細(xì)胞間傳導(dǎo)耦聯(lián)的恢復(fù)、心電重塑，而使復(fù)極離散度恢復(fù)［8-9］。然而和健康對照組比較仍有差異，提示心肌梗死穩(wěn)定后電生理指標(biāo)不能完全恢復(fù)，成為器質(zhì)性心臟病易發(fā)生惡性心律失常的原因之一。

惡性心律失常是急性STEMI預(yù)后不良的重要原因之一，心肌梗死時ATP敏感鉀通道(IK，ATP)的開放或外向電流如瞬時外向鉀電流(Ito)的相對增加，導(dǎo)致外膜快速復(fù)極1期動作電位圓屋頂樣波形的抑制或者丟失，造成心室壁的電位梯度，從而造成心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在不同心肌動作電位間形成2相折返，形成跨室壁電位梯度，造成梗死和非梗死區(qū)的復(fù)極離散，誘發(fā) R on T、室速、室顫等MAE［4，10］，有研究認(rèn)為，Tp-e/QT可反映跨壁離散時間在整個M細(xì)胞激動時間中的大小，且在不同種屬、不同體質(zhì)量、不同心率時均可以保持相對恒定，成為反映復(fù)極離散的指標(biāo)，進(jìn)而預(yù)測心臟惡性心律失常事件的發(fā)生，且比 QTc、Tp-ec更敏感，提示Tp-e/QT比值可能是預(yù)測惡性心律失常，甚至是心臟性猝死最重要的預(yù)警指標(biāo)之一［1］。亦有文獻(xiàn)報道，Tp-e/QT比值在獲得性長QT綜合征和肥厚性心肌病患者較正常人明顯增大，且其增大程度與惡性心律失常和猝死發(fā)生密切相關(guān)［11-12］。

本研究結(jié)果顯示，PCI組以術(shù)前QTc440 ms為節(jié)點評價組間MAE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而Tp-ec≥100 ms和Tp-e/QT≥0.25與MAE的發(fā)生有明顯關(guān)系，表明Tp-ec、尤其是Tp-e/QT可以間接反映TDR的變化并可以一定程度上預(yù)測MAE的發(fā)生。因此，在急性心肌梗死患者中，Tp-ec、尤其是Tp-e/QT比值有可能成為預(yù)測惡性心臟電生理事件具有前景的無創(chuàng)指標(biāo)。

綜上所述，本研究顯示在心肌梗死急性期，QTc、Tp-ec、尤其是Tp-e/QT比值明顯增加，并且與3個月內(nèi)惡性心律失常事件發(fā)生相關(guān)，有望成為預(yù)測心肌梗死后惡性心律失常和預(yù)后的新的敏感指標(biāo)。

［1］ Gupta P，Patel C，Patel H，et al.T(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesis［J］.J Electrocardiol，2008，41 (6):567-574.

［2］ Amaya N，Nakano A，Uzui H，et al.Relationship between microcirculatory dysfunction an resolution of ST-segment elevation in the early phase after primary angioplasty in patient with ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2012，159(2):144-149.

［3］ Glukhov AV，F(xiàn)edorov VV，Lou Q，et al.Transmural dispersion of repolarization in failing and nonfailing human ventricle［J］.Circ Res，2010，106(5):981-991.

［4］ Yan GX，Joshi A，Guo D，et al.Phase 2 reentry as a trigger to initiate ventricular fibrillation during early acute myocardial ischemia［J］.Circulation，2004，110(9): 1036-1041.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義［J］.中華心血管病雜志，2008，36(10):867-869.

［6］ Haarmark C，Hansen PR，Vedel-Larsen E，et al.The prognostic value of the Tpeak-Tend interval in patients undergoing primary percutneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction［J］.J Electrocardiol，2009，42(6):555-556.

［7］ Haarmark C，Graff C，Andersen MP，et al.Reference values of electrocardiogram repolarization variables in a healthy population［J］.J Electrocardiol，2010，43(1):31-39.

［8］ Antzelevitch C，M cells in the human heart［J］.Cirs Res，2010，106(5):815-817.

［9］ Conrath CE，Wilders R，Coronel R，et al.Intercellular cou-pling through gap junctions masks M cells in the human heart［J］.Cardiovasc Res，2004，62(2):407-414.

［10］Li RA，Leppo M，Miki T，et al.Molecular basis of electrocardio-Graphic ST-segment elevation［J］.Circ Res，2000，87(10):837-839.

［11］Shimizu M，Ino H，Okeie K，et al.T-peak to T-end interval maybe a better predictor of high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy associated with a cardiac troponin I mutation than qt diapersion［J］.Clin Cardiol，2002，25 (7):335-339.

［12］Yamaguchi M，Shinmizu M，Ino H，et al.T wave peak-toend intervalandQT dispersion in acquired long QT syndrome:a new index for arrhythmogenicity［J］.Clin Sci (Lond)，2003，105(6):671-676.