陳羲， 馮占春

績(jī)效評(píng)價(jià)工具是實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)與績(jī)效管理活動(dòng)的主要工具載體。評(píng)價(jià)活動(dòng)是由評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)客體、評(píng)價(jià)中介等基本要素構(gòu)成［1］，評(píng)價(jià)工具是聯(lián)系評(píng)價(jià)主體與評(píng)價(jià)客體的中介系統(tǒng)，對(duì)績(jī)效管理的實(shí)施具有重要影響。公共衛(wèi)生體系作為一個(gè)重要的公共部門，如何對(duì)其進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)日漸成為美國(guó)公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域的重要議題。1995年，美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部基于《政府績(jī)效與結(jié)果法》，提出應(yīng)開展公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)研究，認(rèn)為績(jī)效評(píng)價(jià)是“一種用于跟蹤項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)目標(biāo)程度的定量示標(biāo)系統(tǒng)，或用于監(jiān)測(cè)（績(jī)效）隨時(shí)間演變、通過項(xiàng)目實(shí)施而發(fā)生的改變”［2］?？偨Y(jié)美國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)界在績(jī)效評(píng)價(jià)理論框架與工具開發(fā)等方面的進(jìn)展，能夠?yàn)槲覈?guó)公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)研究的深入開展起到借鑒作用。

1 美國(guó)公共衛(wèi)生體系研究的進(jìn)展

就公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)而言，公共衛(wèi)生體系（public health system，PHS）是績(jī)效評(píng)價(jià)的對(duì)象，也是績(jī)效實(shí)現(xiàn)的組織載體。公共衛(wèi)生體系研究（public health system research，PHSR）是績(jī)效評(píng)價(jià)工具開發(fā)的理論基礎(chǔ)。與醫(yī)療服務(wù)體系相比，公共衛(wèi)生體系研究長(zhǎng)期處于滯后狀態(tài)。在1990年以前，公共衛(wèi)生學(xué)界對(duì)于公共衛(wèi)生體系的少量研究主要集中于公共衛(wèi)生體系運(yùn)行結(jié)果的評(píng)價(jià)，一定程度上忽視了公共衛(wèi)生體系的組織結(jié)構(gòu)、資源配置以及服務(wù)提供能力的研究［3］。1988年，以美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布《公共衛(wèi)生的未來(lái)》這一報(bào)告為標(biāo)志，公共衛(wèi)生體系研究進(jìn)入了新階段。該報(bào)告將傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生活動(dòng)歸納為公共衛(wèi)生的3項(xiàng)“核心功能”，提出了重構(gòu)美國(guó)公共衛(wèi)生體系的理論框架［4］。1994年，美國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)界就公共衛(wèi)生的基本內(nèi)容達(dá)成一致，提出了“10項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)”（ten essential public health services，EPHS）［5］。

以上述兩項(xiàng)理論框架的提出為基礎(chǔ)，關(guān)于公共衛(wèi)生體系的理論研究與實(shí)踐探索日漸增多。1997年，美國(guó)學(xué)者Turnock等［3］提出了公共衛(wèi)生體系的測(cè)量框架。這一框架從宏觀上對(duì)公共衛(wèi)生體系進(jìn)行了描述，并且從開展評(píng)價(jià)的角度確定了公共衛(wèi)生體系的6項(xiàng)構(gòu)成要素。見圖1。

圖1 公共衛(wèi)生體系的測(cè)量框架［3］

2002年，Handler等［6］借鑒了 Donabedian的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)理論，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了其在1997年提出的公共衛(wèi)生體系的測(cè)量框架，提出了作為系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生體系概念框架。與1997年的框架相比，這一概念框架對(duì)于公共衛(wèi)生體系的認(rèn)識(shí)有了重大突破，將簡(jiǎn)單的體系構(gòu)成要素進(jìn)一步發(fā)展為自成體系的子系統(tǒng)，公共衛(wèi)生體系運(yùn)行的內(nèi)在邏輯也更加明晰。其中，結(jié)構(gòu)容量即代表公共衛(wèi)生體系的投入，包括了財(cái)政、人力、信息等各種資源；宏觀環(huán)境則包括了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治等直接或間接影響公共衛(wèi)生體系運(yùn)行的外部因素。見圖2。

圖2 作為系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)概念框架［6］

伴隨著理論探索的深入，公共衛(wèi)生體系研究（PHSR）逐漸為衛(wèi)生服務(wù)研究的一門新興學(xué)科領(lǐng)域。2003年，美國(guó)學(xué)者 Mays等［7］提出PHSR是“考察特定社區(qū)范圍內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)的組織、籌資和提供，以及其對(duì)公眾健康的影響”的一項(xiàng)研究領(lǐng)域。美國(guó)學(xué)者Scutchfield等［8］在此基礎(chǔ)上，又提出了公共衛(wèi)生服務(wù)與系統(tǒng)研究（public health services and system research，PHSSR）的概念。2009年，美國(guó)健康政策學(xué)會(huì)［9］在 Mays定義的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步描述了PHSR的概念，認(rèn)為是一項(xiàng)多學(xué)科領(lǐng)域，致力于認(rèn)識(shí)、調(diào)查公共衛(wèi)生體系在系統(tǒng)層面的特征、產(chǎn)出、組成要素及其互動(dòng)，以及上述方面對(duì)于組織、社區(qū)、環(huán)境以及人群健康狀態(tài)的影響。2009年，以美國(guó)學(xué)者M(jìn)ays［10］為首的研究團(tuán)隊(duì)，提出了公共衛(wèi)生體系的概念模型。該模型仍以Donabedian的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)理論為基礎(chǔ)，通過對(duì)影響公共衛(wèi)生體系的內(nèi)外部因素進(jìn)行系統(tǒng)研究，建構(gòu)了反映公共衛(wèi)生績(jī)效形成機(jī)制的概念框架。該模型認(rèn)為，公共衛(wèi)生體系除政府公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之外，還存在著大量的非政府組織，它們共同構(gòu)成了公共衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部組成，在政府與非政府組織之間需要進(jìn)行有效的責(zé)任分擔(dān)，同時(shí)人力、財(cái)力、組織等資源也要進(jìn)行合理配置。人口與環(huán)境共同構(gòu)成了公共衛(wèi)生體系的外部因素，包括人群的健康需求與偏好、公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)與威脅、社會(huì)資源、社會(huì)觀念等。這一模型強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部政府與非政府組織的協(xié)作關(guān)系、重視公共衛(wèi)生政策制定在績(jī)效形成中的作用等，是對(duì)近20年來(lái)美國(guó)公共衛(wèi)生體系研究的一次較為全面的階段性總結(jié)。見圖3。

圖3 公共衛(wèi)生體系的概念模型［10］

2 美國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展

美國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)界在確定公共衛(wèi)生的3大核心功能與10項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)之后，引發(fā)了重構(gòu)公共衛(wèi)生體系、開展公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)的熱潮。美國(guó)政府衛(wèi)生與人類服務(wù)部在1990年公布的《健康國(guó)民2000》計(jì)劃，制定了到2000年至少90%的人口能夠被3大核心公共衛(wèi)生功能所覆蓋的目標(biāo)［11］。以此為契機(jī)，興起了廣泛的公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)研究，先后開發(fā)了數(shù)種有影響的績(jī)效評(píng)價(jià)工具，紛紛致力于測(cè)量與改進(jìn)公共衛(wèi)生績(jī)效。公共衛(wèi)生卓越評(píng)價(jià)方案（the assessment protocol for excellence in public health，APEX/PH）是由美國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生事務(wù)協(xié)會(huì)1990年提出的一套公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)框架，該框架為地方公共衛(wèi)生部門提供了一個(gè)可供自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)的工具［12］。到1996年，全美有將近半數(shù)的地方公共衛(wèi)生部門使用了該方案。該框架強(qiáng)調(diào)對(duì)作為獨(dú)立服務(wù)提供者的公共衛(wèi)生部門能力狀況的評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)于各部門共同協(xié)作能力的重視。

1998年，以美國(guó)聯(lián)邦疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)踐辦公室為首的7個(gè)公共衛(wèi)生組織聯(lián)合組成研究小組，開始實(shí)施國(guó)家公共衛(wèi)生績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（the national public health performance standards program，NPHPSP）［13］。該項(xiàng)目的公布和實(shí)施，將公共衛(wèi)生績(jī)效研究帶入了一個(gè)嶄新的時(shí)期，公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)也因此從散在的獨(dú)立研究發(fā)展成為大規(guī)模的系統(tǒng)研究。NPHPSP的設(shè)計(jì)遵循以下4條理念：以美國(guó)的10項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，側(cè)重于評(píng)價(jià)總體衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，以最佳水平的績(jī)效為標(biāo)準(zhǔn)，支持質(zhì)量改善進(jìn)程。NPHPSP工具系統(tǒng)共包括3個(gè)評(píng)價(jià)工具：州一級(jí)和地方一級(jí)公共衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估工具，以及地方公共衛(wèi)生管理部門（如衛(wèi)生委員會(huì)）的績(jī)效評(píng)估工具。其中州和地方公共衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估工具均是以美國(guó)公共衛(wèi)生的10項(xiàng)EPHS為基礎(chǔ)的［14］。NPHPSP工具于2002年得到了美國(guó)行政管理和預(yù)算局的認(rèn)可，在2002～2007年間被逐步推廣于30多個(gè)州，取得了較好的應(yīng)用效果。

3 美國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)工具研究的借鑒意義

當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)工具的設(shè)計(jì)、開發(fā)仍處于起步階段［15，16］，尤其缺乏在全國(guó)范圍內(nèi)開展的公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究。美國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)工具的研究，對(duì)于我國(guó)公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)研究主要有以下兩方面的啟示。

3.1 加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系研究，為績(jī)效評(píng)價(jià)工具的開發(fā)夯實(shí)理論基礎(chǔ)

從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)可以看出，公共衛(wèi)生體系研究的不斷深入，為公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)工具的制定，起到了強(qiáng)大的理論指導(dǎo)作用。以1988年的《公共衛(wèi)生的未來(lái)》發(fā)表為契機(jī)，不同的研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者廣泛參與，從不同角度對(duì)公共衛(wèi)生體系研究的概念進(jìn)行界定，有力地提升了這一研究領(lǐng)域在公共衛(wèi)生學(xué)科中的地位。然而，在我國(guó)的公共衛(wèi)生績(jī)效管理實(shí)踐中，某些地區(qū)和機(jī)構(gòu)，雖然也制定、實(shí)施了一些績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系等工具，但其設(shè)計(jì)大多缺乏系統(tǒng)的前期理論研究，對(duì)評(píng)價(jià)工具的信度、效度、完備性等也缺乏嚴(yán)格的檢驗(yàn)。只有根據(jù)我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策目標(biāo)導(dǎo)向，明確符合中國(guó)實(shí)際的公共衛(wèi)生體系的內(nèi)涵和外延，才能有效提升公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)工具設(shè)計(jì)的科學(xué)性。

3.2 形成理論共識(shí)，推動(dòng)建立國(guó)家公共衛(wèi)生績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)的NPHPSP工具的開發(fā)與運(yùn)用，有力促進(jìn)了地方公共衛(wèi)生部門開展績(jī)效評(píng)價(jià)的能力提升。我國(guó)在公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)的理論框架方面，尚未形成廣泛的共識(shí)，各種研究都是不同的學(xué)者或研究團(tuán)隊(duì)從理論或操作層面，就公共衛(wèi)生領(lǐng)域開展績(jī)效評(píng)價(jià)所進(jìn)行的嘗試。績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)的缺失，必將影響績(jī)效評(píng)價(jià)的順利實(shí)施。在各地開展公共衛(wèi)生績(jī)效管理的實(shí)踐中，隨著管理者關(guān)注重點(diǎn)的變化，績(jī)效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵領(lǐng)域也有所區(qū)別，績(jī)效評(píng)價(jià)方法也難以統(tǒng)一，相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果就難以確定，更無(wú)法進(jìn)一步在不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行績(jī)效比較，對(duì)于績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的利用產(chǎn)生了嚴(yán)重的阻礙。因此，當(dāng)前我國(guó)的公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)研究，有必要整合多方的研究力量，在實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的過程中，適時(shí)制定國(guó)家級(jí)的公共衛(wèi)生績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)我國(guó)的公共衛(wèi)生體系績(jī)效管理走上正軌。

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