丁歡 朱燕輝 陶海榮金晨 劉勇章 胡小鵬

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院骨科，上海201900）

橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折是常見骨折，以Colles骨折Ⅳ型最常見。隨著患者對復位的要求和早期功能鍛煉，手術治療越來越被大家所接受。橈骨遠端骨折的治療為解剖復位和內固定，而對于移位型尺骨莖突骨折的治療尚存爭議。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

2007年5至2010年3月手術治療橈骨遠端骨折合并移位型尺骨莖突骨折（HauckⅡ型，移位＞2 mm）39例。本組均為AO C3型骨折，且均為急性損傷；交通傷11例，摔傷22例，高處墜落傷6例；傷后距離手術時間為3 h～7 d，平均4.7 d。單純橈骨遠端切除復位內固定（單純橈骨固定組）22例，男12例，女10例；年齡23～66歲，平均56.5歲；1例為開放性損傷，其余均為閉合性損傷。橈骨遠端骨折固定合并尺骨莖突骨折切開復位內固定（尺橈骨遠端固定組）17例，男10例，女7例；年齡33～72歲，平均55.8歲；均為閉合性損傷。兩組患者平均年齡和性別無統(tǒng)計學差異。

1. 2 手術方法

單純橈骨固定組：患者取仰臥位，患肩墊高，取掌側偏橈側切口，由橈側腕屈肌橈側進入，保護橈動脈，暴露旋前方肌，縱形切開后于骨膜下分離。暴露骨折端，直視下復位。把鎖定接骨板置于橈骨掌側，克氏針臨時固定?！癈”型臂X線機透視下確定骨折對位對線良好，接骨板放置與骨折線、關節(jié)面良好（圖1）。

尺橈骨遠端固定組：手術麻醉方式和體位與單純橈骨固定組一致。橈骨固定后，在腕關節(jié)尺側切開，避開淺表皮神經(jīng)。暴露尺骨莖突，直視下復位，導引針固定，測量長度后擰入直徑2.7 mm空心釘（圖2）。

1. 3 術后功能鍛煉

術后即開始功能鍛煉。第1～2天進行手指屈曲和伸直、握拳功能鍛煉。第3～4天進行腕關節(jié)屈曲和伸直、橈偏和尺偏功能鍛煉。4周后進行拎2kg重物鍛煉。

1. 4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。術后3個月、1年的功能評分用卡方檢驗；術后1年的掌傾角、尺偏、疼痛功能用單因素方差檢驗。

圖1 患者，男，34歲，摔傷至橈骨遠端骨折合并移位型尺骨莖突撕脫骨折，行單純橈骨遠端切除復位內固定。

圖2 患者，男，41歲，摔傷至橈骨遠端骨折合并移位型尺骨莖突撕脫骨折，行橈骨遠端骨折固定合并尺骨莖突骨折切開復位內固定。A、B.術前正側位X線片示骨折累及關節(jié)面，C、D.術后正側位X線片示尺骨莖突骨折螺絲釘固定

表1 術后 3個月、 1年兩組腕關節(jié)Gartland-Werley評分情況

表2 術后 1年兩組掌屈、尺偏和疼痛功能評分

2 結果

本組患者全部獲得隨訪，隨訪時間為12～26個月，平均19個月。術后3個月、1年隨訪時對腕關節(jié)掌曲和尺偏進行評估。術后3個月兩組的腕關節(jié)Gartland-Werley評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1），術后1年兩組腕關節(jié)Gartland-Werley評分和掌屈無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）、尺偏功能和尺側疼痛評分有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表2）。尺橈骨遠端固定組1例手背尺側麻木，6個月后感覺恢復。而單純橈骨固定組4例尺骨莖突骨不連，均有不同程度的疼痛。

3 討論

橈骨遠端骨折是常見的骨折，而復雜的橈骨遠端骨折常伴發(fā)尺骨莖突骨折。尺橈骨遠端雙骨折多為粉碎性骨折，屬于AO C3型，本組病例均為AO C3型骨折。

Frykman[1]報道的430例橈骨遠端骨折中264例合并尺骨莖突骨折，其中61%的骨折無移位，無需特別冶療。許多研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，尺骨莖突骨折合并橈骨遠端骨折時，尺骨莖突并不影響其解剖、影像學變化和功能變化。然而有學者發(fā)現(xiàn)，其可導致尺橈遠端關節(jié)不穩(wěn)、纖維三角軟骨撕裂、旋轉功能和握力下降[5-7]。尺骨莖突是尺橈下關節(jié)的組成部分，而尺骨莖突和橈骨遠端之間有纖維三角軟骨，尺橈下關節(jié)旋前和旋后以尺骨頭基底窩為軸心，而基底窩是纖維三角軟骨的附著點[8]。所以，移位明顯的尺骨莖突骨折會引起纖維三角軟骨的損傷、功能障礙和疼痛。Hauck等[9]把尺骨莖突骨折分為兩種類型：Ⅰ型是尺骨莖突體骨折，指從三角纖維軟骨復合體附著處到尺骨莖突遠端的骨折，屬穩(wěn)定型骨折；Ⅱ型是尺骨莖突基底骨折，指骨折線位于韌帶附著處的近端，屬不穩(wěn)定型骨折。對于Ⅰ型骨折，有學者認為即使是疼痛，簡單外固定即可，無需更多治療，少量骨不連有癥狀患者手術治療；而對于Ⅱ型骨折，切開復位內固定有助于恢復尺橈遠關節(jié)的完整性。固定方式可以為克氏針、克氏針＋張力帶和小螺釘?shù)?，對于不好固定的小骨塊切除處理。作者認為Hauck分型基于解剖結構，分型合理。Xarchas等[10]認為基于尺掌側的骨塊可以切除，纖維三角軟骨重粘附于尺骨遠端。Geissler等[11]認為尺骨莖突基底骨折移位＞2 mm可導致尺橈下關節(jié)不穩(wěn)。Kim等[12]認為單純尺骨莖突骨折的移位多少不影響尺橈下關節(jié)的穩(wěn)定性。我們同意Geissler等[11]觀點，單純尺骨莖突骨折移位＜2 mm下尺橈骨關節(jié)的韌帶、關節(jié)囊損傷小，對TFCC影響也小，尺橈下關節(jié)仍然穩(wěn)定。而移位＞2 mm時，關節(jié)囊損傷大，TFCC也可能損傷和移位，可導致尺橈下關節(jié)不穩(wěn)。本組研究顯示，當移位＞2 mm時，固定尺骨莖突與不固定雖然功能無統(tǒng)計學差異，但在尺偏時疼痛有差異性。尺橈骨遠端固定組尺偏大，說明尺骨莖突固定對周圍組織損傷愈合有良好作用。作者認為尺骨莖突體骨折患者對尺骨莖突骨折處予以修復有助于緩解患者腕關節(jié)尺偏時的疼痛，恢復腕關節(jié)功能。

尺側手術入路需進行仔細暴露和分離，如損傷尺側尺神經(jīng)的皮神經(jīng)會引起手背尺側的麻木。本組中1例出現(xiàn)手背尺側麻木，6個月后感覺自行恢復。當尺骨莖突固定后，術后X線片仍顯示尺橈下關節(jié)分離或尺骨莖突半脫位，需要腕關節(jié)旋后位石膏固定3周。本組中1例石膏固定3周后，下關節(jié)無分離，尺骨頭半脫位糾正。尺橈下關節(jié)分離可能是由于背側結構損傷未能修復造成的關節(jié)不穩(wěn)。

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