文濤 涂意輝

（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海200090）

骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome,OCS）為骨科臨床的常見急癥之一，多見于小腿筋膜間室，而股骨骨折合并OCS的幾率相對較小，文獻(xiàn)報(bào)道長骨干骨折并發(fā)OCS的發(fā)病率僅為0.88%[1]。大腿OCS是外科急癥，危害大，目前相關(guān)的臨床資料有限[2]。我科于2011年8月收治1例股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折合并OCS，經(jīng)臨床積極分期處理，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，43歲，墜落傷后左髖部疼痛伴活動(dòng)受限2小時(shí)。攝X線片示：左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，左髖臼骨折（圖1A）。查體：神志清楚，生命體征穩(wěn)定。左下肢短縮、外旋畸形，皮下瘀斑，左髖部及大腿近段腫脹明顯，張力較高，髖部及腹股溝壓痛明顯，可及明顯骨擦感。左足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常，末梢感覺活動(dòng)正常。

急診行左股骨髁上骨牽引，同時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，輸少漿血及消腫等對癥治療。12 h后左大腿腫脹蔓延至臀部，局部張力高，可見張力性水皰。肌腹壓痛明顯，左下肢皮膚發(fā)紺（圖1B、C）。屈曲髖關(guān)節(jié)和伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛劇烈，左足麻木?；颊咧髟V左髖部、大腿處深部劇烈脹痛無法緩解。組織內(nèi)壓測定：大腿肌間隙內(nèi)壓力從0.7 kPa（5.28 mmHg）升高至4.32 kPa（32.5 mmHg），生化檢測：肌鈣蛋白（TPI）、肌紅蛋白（Mb）等輕度升高，肌酸激酶（CK）升高至520 u/l，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高至20 u/l，乳酸脫氫酶（LDH）升高至370 u/l。血鉀濃度正常，尿Mb正常。體征及檢查結(jié)果提示可能發(fā)展為OCS，遂急診行左大腿前方及外側(cè)筋膜間室切開減壓術(shù)，術(shù)后輔以外固定架固定（圖2A）。由于骨折斷端與外界相通，故部分縫合挫裂的肌肉、肌膜及皮膚以覆蓋骨折塊（圖2B）。減壓后探查左大腿張力明顯降低，末梢循環(huán)恢復(fù)良好，皮色恢復(fù)正常。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，輸注白蛋白及血漿等加強(qiáng)支持。1周后腫脹完全消退，關(guān)閉切口，拆除外固定支架，改用股骨髁上骨牽引(圖2C)。10 d后在連續(xù)性硬膜外麻醉下行左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折切開復(fù)位，Gamma釘聯(lián)合捆扎帶內(nèi)固定治療。術(shù)后左髖X線片示左股骨轉(zhuǎn)子下骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定滿意(圖3A)。14 d切口愈合良好，如期拆線，左髖部腫脹消退，髖部疼痛明顯緩解。組織內(nèi)壓測定：大腿肌間隙內(nèi)壓力恢復(fù)正常(0.51KPa,3.85mmHg)，生化檢測：TPI、Mb、CK、CK-MB和LDH恢復(fù)正常。3個(gè)月后門診復(fù)查左髖X線片示骨折線消失，骨折愈合（圖3B）?；颊咛弁聪?，髖關(guān)節(jié)Harris評分為82分，可下地負(fù)重行走。

2 討論

OCS是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，好發(fā)于脛骨干、前臂和年輕人橈骨遠(yuǎn)端骨折[3]。目前的保守治療方法包括臥床休息、大腿與心臟同水平和氧療[4]，但OCS的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是盡早切開肌筋膜[4,5]。小腿OCS較容易早期診斷，大腿OCS癥狀不典型，臨床醫(yī)師容易忽視。小腿OCS可借助局部組織壓測定判斷，組織壓高于4.0 kPa為診斷OCS的最直接依據(jù)[6]，而大腿OCS尚無明確的組織壓測定標(biāo)準(zhǔn)。Kanlic等[7]認(rèn)為大腿腫脹及張力增高是切開減壓的最常見臨床表現(xiàn)（69.5%）。本例經(jīng)股骨髁上牽引穩(wěn)定骨折及消腫治療后，大腿張力仍然進(jìn)行性升高，末梢血循環(huán)減退，感覺麻木，及時(shí)預(yù)防性筋膜間室切開減壓，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

圖1 減壓術(shù)前

圖2 減壓術(shù)后

圖3 術(shù)后3 d髖關(guān)節(jié)正位X線片（A）示Gamma髓內(nèi)釘及捆扎帶內(nèi)固定左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片（B）示左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折愈合良好，下肢力線恢復(fù)

骨筋膜室切開減壓強(qiáng)調(diào)及時(shí)，一旦確診，越早切開減壓效果越好。同時(shí)，術(shù)中減壓強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確、徹底，切口盡量長，減壓后切忌勉強(qiáng)縫合深筋膜及皮膚。本例術(shù)中徹底松解張力明顯增高的前側(cè)及外側(cè)間室，因后者切開后骨折端與外界相通，故在保證徹底減壓的前提下，盡量關(guān)閉內(nèi)部肌肉間隙及間斷縫合肌膜，防止誘發(fā)深部感染。但本例的處理過程仍存在不足之處：①一期筋膜切開減壓后可以使用負(fù)壓引流裝置，可以減少術(shù)后換藥次數(shù)及傷口感染幾率，其獨(dú)特的優(yōu)勢還可以促進(jìn)深部肉芽組織生長，從而縮短傷口愈合時(shí)間；②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)筋膜張力最高的間室為前側(cè)及外側(cè)間室，故術(shù)中予以上述兩間室切開減壓，同時(shí)鈍性分離前側(cè)肌間隙至內(nèi)側(cè)及外側(cè)肌間隙至大腿后側(cè)，但只對大腿后內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束起到間接治療作用。

對于伴有OCS的長骨骨折，髓內(nèi)釘及外固定架是一種有效的治療手段，本例在徹底減壓的基礎(chǔ)上輔助外固定架固定，既可以穩(wěn)定骨折減輕疼痛，同時(shí)使創(chuàng)面護(hù)理更加方便。外固定支架一般在內(nèi)固定前一周去除，靜脈應(yīng)用抗生素后再植入內(nèi)固定物，有效防止內(nèi)固定植入后因釘?shù)酪鸬男g(shù)后感染。股骨干骨折出血量較多，而骨筋膜室切開減壓加重血容量不足，故術(shù)前充分?jǐn)U容是保證減壓手術(shù)成功的關(guān)鍵。減壓術(shù)后因巨大創(chuàng)面滲出多，身體消耗大，發(fā)生感染和侵襲性膿毒癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%，重視采取抗感染，加強(qiáng)白蛋白和血漿等營養(yǎng)支持治療。本例術(shù)前已行股骨髁上牽引復(fù)位，但仍不滿意，故術(shù)中改用切開復(fù)位。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折位于股骨轉(zhuǎn)子下，骨折塊劈裂為3塊，移位明顯，且大轉(zhuǎn)子骨塊及股骨干骨塊之間嵌插的肌肉及筋膜組織較多，使閉合復(fù)位難以實(shí)施。但切開復(fù)位使得骨折斷端的血運(yùn)受到破壞，嚴(yán)重影響骨折愈合，同時(shí)髓內(nèi)固定的優(yōu)勢即微創(chuàng)切口亦無法充分體現(xiàn)，需要在今后的工作中積累經(jīng)驗(yàn)，盡量避免因上述手術(shù)技巧不成熟而帶來的并發(fā)癥。本例采用減張及髓內(nèi)固定分期實(shí)施的辦法，主要是考慮當(dāng)時(shí)軟組織過于腫脹，張力過高，減張切口的存在使得內(nèi)外相通，如一期實(shí)施髓內(nèi)固定，必須考慮術(shù)后切口深部感染的風(fēng)險(xiǎn)問題。當(dāng)然，本例僅為個(gè)案報(bào)道，說服力不足，一期和分期實(shí)施的療效差異需進(jìn)一步累積病例，以做出更為科學(xué)的比較。

[1]曾曉鵬,崔素珍.長骨骨折并發(fā)筋膜室綜合征發(fā)病率的調(diào)查分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(10):92-93.

[2]Ojike NI,Roberts CS,Giannoudis PV.Compartment syndrome of the thigh:a systematic review.Injury,2010,41(2):133-136.

[3]Kalyani BS,Fisher BE,Roberts CS,et al.Compartment syndrome of the forearm:a systematic review.J Hand Surg Am,2011,36(3):535-543.

[4]Uzel AP,Bulla A,Henri S.Compartment syndrome of the thigh after blunt trauma:a complication not to be ignored.Musculoskelet Surg.2012 Jan 5.

[5]Konstantakos EK,Dalstrom DJ,Nelles ME,et al.Diagnosis and management of extremity compartment syndromes:an orthopaedic perspective.Am Surg,2007,73(12):1199-1209.

[6]楊述華,杜靖遠(yuǎn).急性大腿間隔綜合征.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1997,12(2):100.

[7]Kanlic EM,Pinski SE,Verwiebe EG,et al.Acute morbidity and complications of thigh compartment syndrome:a report of 26 cases.Kanlic et al.Patient Saf Surg,2010,4(1):13.