蔣毅 王毅檢 劉磊 范勇 周建偉

（上海市華山醫(yī)院寶山分院骨科，上海200431）

肱骨近端骨折約占全部骨折的5%，肱骨骨折的45%，在老年患者骨折發(fā)病率中僅次于髖部和橈骨遠端骨折。肱骨近端骨折多見于65歲以上的老年骨質(zhì)疏松癥患者，也可發(fā)生于年輕患者，后者多見于高能量損傷和車禍傷[1,2]。約80%的肱骨近端骨折無移位和較小移位，可保守治療，但移位較大的肱骨近端骨折的治療尚存爭議[3]，多數(shù)學者主張手術(shù)治療，特別是切開復(fù)位內(nèi)固定[2,4,5]。Thalhammer等[6]和Szysz kowitz等[7]報道，由于肱骨近端骨折存在較高并發(fā)癥，故治療選擇上仍有其不確定性，固定方法仍未統(tǒng)一。鎖定接骨板系統(tǒng)可改善骨質(zhì)疏松癥患者的固定強度[8,9]，提高穩(wěn)定性，可早期活動和功能鍛煉；微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可減少軟組織的進一步創(chuàng)傷{10}，為鎖定接骨板提供更大優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年5月至2011年12月，我科采用三角肌-胸大肌入路31例和劈三角肌入路55例，鎖定接骨板（Philos Synthes，威高）治療肱骨近端骨折86例，男26例，女60例；年齡29～92歲，平均68.6歲；左側(cè)50例，右側(cè)36例，所有患者均以右側(cè)為優(yōu)勢側(cè)；車禍傷18例，跌傷47例，高處墜落傷12例，運動傷5例，棍棒打傷4例。術(shù)前患肢均未進行過手術(shù)。按照Neer分型：二部分骨折23例，三部分骨折49例，四部分骨折14例，均為新鮮閉合性骨折。外傷至手術(shù)時間2～14 d，平均6 d。術(shù)前均行影像學檢查，包括肱骨近端正位和穿胸位X線片，三部分及以上骨折患者行CT檢查。

1.2 治療方法

所有患者均于全麻下仰臥位行切開復(fù)位鎖定接骨板治療。手術(shù)取三角肌-胸大肌入路和劈分三角肌入路，術(shù)中顯露肱骨近端骨折，復(fù)位后克氏針臨時固定，“C”型臂X線機透視下確定復(fù)位效果，復(fù)位良好后將鎖定接骨板放置于肱骨近端大結(jié)節(jié)下1 cm左右，以防止肩峰撞擊。鉆孔時勿鉆透對側(cè)皮質(zhì)，避免螺釘尾部穿過關(guān)節(jié)面進入關(guān)節(jié)腔。測深后選擇長度合適的鎖定螺釘，用扭力扳手將螺釘擰入，一般固定4～5枚螺釘。生物力學表明肱骨近端上方和內(nèi)側(cè)柱骨小梁強度最大，應(yīng)盡量從外側(cè)向內(nèi)后上方置釘[11]，修復(fù)軟組織，尤其注意肩袖的修復(fù)，臨時克氏針固定或縫線固定于接骨板側(cè)孔中，關(guān)閉切口，放置負壓引流。

1.3 術(shù)后處理

所有患者行早期被動活動，不活動時肩部綁帶保護6周。術(shù)后2周內(nèi)進行簡單鐘擺練習，被動活動至30°；術(shù)后3周在醫(yī)護人員指導和協(xié)助下進行肩內(nèi)收和內(nèi)旋活動，使患側(cè)手橫過面部觸摸對側(cè)耳朵以至后頸；術(shù)后6周行主動無負重活動，期間可以ROM活動；術(shù)后8～12周X線片示骨折愈合后行主動負重活動。術(shù)后6周、3個月、6個月、1年及之后每年進行隨訪并拍攝正位及穿胸位X線片。

1.4 療效評價方法

本組患者術(shù)后行X線片檢查，根據(jù)Constant-Murley評分標準評定肩關(guān)節(jié)功能：總分100分，疼痛15分，日?；顒?0分，活動范圍40分，力量25分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。根據(jù)Neer評分方法：總分100分，疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2 結(jié)果

本組86例中81例獲得隨訪，隨訪時間為6～54個月，平均40個月。術(shù)中無一例發(fā)生血管神經(jīng)損傷，術(shù)后1例傷口感染，保守治療后愈合。無一例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動，保守治療后骨折愈合。肩峰撞擊5例，4例通過取出內(nèi)固定手術(shù)解決，肩關(guān)節(jié)疼痛6例，5例取出內(nèi)固定功能鍛煉后緩解。骨折均愈合，愈合時間為6～12周，平均7.6周。兩種手術(shù)入路手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、出血量及住院天數(shù)的資料見表1。

本組患者術(shù)后行X線片檢查，根據(jù)Constant-Murley評分標準評定肩關(guān)節(jié)功能：疼痛平均13.3分，每天日常活動平均18.3分，活動范圍平均34.8分，力量平均15.8分，總分平均82.2分；根據(jù)Neer評分，優(yōu)48例（二部分骨折19例，三部分骨折29例），良22例（二部分骨折2例，三部分骨折12例，四部分骨折8例），優(yōu)良率為86.4%。65歲及以上年齡組與其他年齡組患者術(shù)后Neer評分的優(yōu)良率及Constant-Murley評分比較見表2。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的治療現(xiàn)狀

肱骨近端骨折比較常見，約占全身骨折的5%。其多見于老年骨質(zhì)疏松癥患者，低能量損傷如平地跌倒就可造成骨折；年輕患者多為高能量損傷。大結(jié)節(jié)有岡上肌、岡下肌及小圓肌附著，大結(jié)節(jié)骨折移位時應(yīng)考慮有肩袖損傷。多數(shù)學者主張移位和不穩(wěn)定肱骨近端骨折應(yīng)手術(shù)治療，但治療方法尚存爭議，無一種方法可稱為治療的“金標準”[12,13]。近來出現(xiàn)很多治療方法，但固定骨折的同時出現(xiàn)不少并發(fā)癥[9,12,13]。

表1 三角肌--胸大肌手術(shù)入路和劈分三角肌入路的手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、出血量及住院天數(shù)比較

表2 各年齡組患者術(shù)后Neer評分的優(yōu)良率及Constant-Murley評分比較

3.2 鎖定接骨板的優(yōu)點

老年肱骨近端骨折多為骨質(zhì)疏松癥患者，骨折多為粉碎性，內(nèi)固定困難。理想的內(nèi)置物要有足夠的彈性和強度，螺釘有足夠的把持力，以防止骨折再移位。肱骨近端鎖定接骨板的結(jié)構(gòu)特點和優(yōu)點：①解剖形設(shè)計，無需預(yù)彎，有利于術(shù)中骨折的復(fù)位。操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，對軟組織刺激少，降低肩峰撞擊的危險，適合肱骨近端的解剖。接骨板薄而強度大，可最大限度減少其對軟組織的刺激。接骨板和骨之間留有間隙，可減少骨折區(qū)接骨板對血供的干擾，最大程度保護骨折區(qū)的血供。②可選擇性固定設(shè)計，根據(jù)術(shù)中要求選擇標準螺釘動力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定。允許標準螺釘和鎖定螺釘進行組合，與普通接骨板相比，其在受彎曲載荷時，抗拔出面積大，螺釘不易拔出。③縫合孔設(shè)計，更利于三部分骨折的復(fù)位及固定。近端結(jié)合孔提供了對肩袖損傷的縫合固定，并且在術(shù)中可以利用縫合孔進行克氏針臨時固定及接骨板固定后進行粉碎骨塊的縫合固定，利于術(shù)中對肱骨近端三部分骨折進行精確復(fù)位及術(shù)后平衡肌肉的拉力，這在其他內(nèi)固定方法中是不允許的，其操作簡單性、復(fù)位準確。④自鉆/自攻型帶鎖定頭螺釘，形成組合一體式固定接骨板，達到牢固的鎖定成角穩(wěn)定性，使骨折端、接骨板、螺釘完全鎖成一體，最大限度提高固定的穩(wěn)定性，以達到牢固固定。在尸體研究上，鎖定接骨板在高度旋轉(zhuǎn)負荷下優(yōu)于髓內(nèi)釘?shù)纳飳W特性[14]。綜上所述，鎖定接骨板為骨質(zhì)疏松癥患者提供更好地穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定失敗率，允許早期功能練習[15]。

3.3 肱骨近端骨折的分型及手術(shù)切口選擇

肱骨近端骨折的分型中Neer分型和AO分型應(yīng)用最為廣泛，本組病例應(yīng)用Neer分型。手術(shù)時間為傷后2～14 d，年輕患者應(yīng)盡早手術(shù)，有內(nèi)科疾患如糖尿病、高血壓等的老年患者應(yīng)在調(diào)整治療后手術(shù)。手術(shù)采用胸大肌-三角肌入路和劈分三角肌入路，后者在手術(shù)時間、透視時間、出血量和住院天數(shù)均較前者少（表1），術(shù)后早期活動及術(shù)后并發(fā)癥情況均好于前者，但中遠期療效、活動情況與前者相當。有學者報道，劈分三角肌入路在術(shù)后外旋方面較三角肌-胸大肌入路稍有欠缺[16]。

3.4 術(shù)中注意事項

術(shù)中除避免腋神經(jīng)損傷外，復(fù)位相當重要。先復(fù)位，臨時固定，透視確定后再放置接骨板，不能用接骨板來復(fù)位，以減少術(shù)后內(nèi)翻。術(shù)中螺釘盡量置于骨量較好的后上方和內(nèi)測（圖2），鉆孔時不要打穿對側(cè)皮質(zhì)，以減少螺釘穿出的可能。接骨板放置于大結(jié)節(jié)下1 cm左右，以減少術(shù)后肩峰撞擊的可能。

3.5 肱骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生和原因分析

肱骨近端骨折并發(fā)癥可以分為內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥（螺釘穿出、近端螺釘松動、遠端螺釘拔出、內(nèi)置物斷裂等）和一般并發(fā)癥（繼發(fā)移位、感染、凍結(jié)肩、肩峰撞擊、不愈合、延遲愈合、缺血壞死等）。本組中1例患者螺釘穿出，隨后取出內(nèi)固定；1例患者切口感染，經(jīng)保守治療后，傷口愈合；5例患者出現(xiàn)肩峰撞擊，取出內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。全部骨折愈合，愈合時間為6～12周，平均7.6周。無一例出現(xiàn)螺釘松動、接骨板斷裂和缺血壞死。手術(shù)體會：確保無菌操作，盡可能縮短手術(shù)時間，以減少出血。1例感染的老年粉碎性骨折患者，手術(shù)時間較長，術(shù)后換藥、充分引流、制動后愈合。鎖定接骨板置于大結(jié)節(jié)下方1 cm，以減少肩峰撞擊征的發(fā)生。近端鉆孔時勿使鉆頭鉆透對側(cè)皮質(zhì)，避免螺釘尾部穿過關(guān)節(jié)面進入關(guān)節(jié)腔。測深后選擇長度合適的鎖定螺釘，用扭力扳手將螺釘擰入。術(shù)中行“C”型臂X線機透視確定螺釘長度。有學者認為必須確保螺釘不穿出，而螺釘稍短對固定強度影響不大。國外報道的螺釘穿出率為14%[17]，本組螺釘穿出率較低，與術(shù)中透視為多角度和螺釘選擇上的充分考慮有關(guān)，且術(shù)后嚴格控制活動時間和范圍，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例數(shù)量少，隨訪時間短，Neer四部分骨折數(shù)量少，有待進一步大樣本量長期隨訪研究。

本組研究認為，鎖定接骨板治療肱骨近端骨折固定可靠，手術(shù)簡單，骨折愈合快，并發(fā)癥少。切開復(fù)位內(nèi)固定時正確把握手術(shù)指征，規(guī)范操作，鎖定接骨板可獲得較為滿意的療效。

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