魏新建，紀(jì)向輝，曹飛，張福華

（解放軍第371中心醫(yī)院脊柱外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

四步法單側(cè)入路椎體成形術(shù)在胸椎骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用

魏新建，紀(jì)向輝，曹飛，張福華

（解放軍第371中心醫(yī)院脊柱外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

目的 探討四步法單側(cè)入路的經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在胸椎骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用。方法 運(yùn)用四步法，對(duì)胸椎骨質(zhì)疏松性骨折椎體進(jìn)行單側(cè)入路的經(jīng)皮椎體成形術(shù)，計(jì)錄手術(shù)時(shí)間，觀察骨水泥彌散分布情況，在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛視覺類比評(píng)分（VAS）。結(jié)果 18例21個(gè)椎體操作均成功，手術(shù)時(shí)間10～25 min，平均（16±2.2）min，骨水泥在椎體內(nèi)彌散分布均越過椎體中線，VAS評(píng)分由術(shù)前（8.5±1.2）分降低至（2.5±1.4）分，術(shù)后效果良好。結(jié)論 四步法單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性骨折簡(jiǎn)單快速、安全有效。

單側(cè)入路；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；胸椎；脊柱壓縮骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）近年來(lái)逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法。相對(duì)于腰椎，胸椎椎弓根橫徑細(xì)小，冠狀面角小，矢狀面角較大，穿刺定位困難[1]，且往往需要雙側(cè)入路穿刺成形，這給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加了放射線量。2010-03-2011-04我科運(yùn)用四步法單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎骨折18例21個(gè)椎體，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組18例（21個(gè)椎體），男3例，女15例，年齡 58～92歲，平均（70.7±1.5）歲；病程 1～12 d，平均（5.2±2.3）d。跌倒外傷致傷者 6 例，無(wú)明顯外傷者12例（多在咳嗽、提物、彎腰或起床后出現(xiàn)癥狀）。其中單椎體壓縮骨折14例，雙椎體2例，三椎體1例；壓縮高度小于1/3高度者18椎，在1/3～2/3者3椎，分布在T5-T12范圍。所有患者均有明顯傷椎區(qū)域疼痛癥狀，翻身等改變姿勢(shì)時(shí)疼痛加重，1例患者被門診以“肋間神經(jīng)痛”收入胸外科治療，2例因“腹脹、腹痛”被門診以“腸梗阻”收入普通外科治療。所有病例均行X線平片、CT和骨密度檢查，MRI檢查確定“責(zé)任椎體”，所有病例均行心、肺等重要臟器功能檢查和評(píng)估，并控制和治療內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法（四步法）

1.2.1 確定Y軸（第一步） 將患者置于與術(shù)中相同的俯臥位，通過X線片和MRI片確定好責(zé)任椎體（見圖1-4）。64層螺旋CT掃描責(zé)任椎體，選取椎弓根最大直徑橫斷面層面，也是穿刺最安全平面。在該層面上，假設(shè)從左側(cè)穿刺，選取穿刺目的點(diǎn)A（深度終點(diǎn)位于椎體前中1/3交界處，棘突B與椎體前緣C連線上或稍偏右側(cè)），自A做椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連線，與皮膚交于D點(diǎn)，AD連線與BC連線的夾角即為穿刺內(nèi)傾角，D點(diǎn)到BC連線的距離即為體表棘突旁開距離。通過D點(diǎn)在體表劃出與脊柱后正中線平行的Y軸（見圖5-6）。

1.2.2 確定E點(diǎn)（第二步） 消毒鋪巾，DSA側(cè)位定位，用穿刺針在Y軸上滑動(dòng)，確定手術(shù)椎體、椎弓根方向、模擬穿刺路徑。通過椎弓根的延長(zhǎng)線即為X軸，X軸與Y軸在體表的交點(diǎn)即為點(diǎn)穿刺點(diǎn)E點(diǎn)（見圖 7）。

1.2.3 穿刺（第三步） 行E點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，在DSA監(jiān)視下進(jìn)行側(cè)位穿刺，保持穿刺內(nèi)傾角度，進(jìn)入骨質(zhì)后行正位透視，通過手感微調(diào)穿刺針（山東冠龍醫(yī)療器械公司）進(jìn)入椎體目的點(diǎn)A，注意穿刺針尖側(cè)位到達(dá)椎體后緣時(shí)，決不能在正位過椎弓根內(nèi)緣（見圖 8-9）。

1.2.4 注射骨水泥（第四步） 抽出穿刺針內(nèi)芯，將注射用Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥（天津市合成材料工業(yè)研究所）調(diào)至拉絲期。DSA連續(xù)監(jiān)視下，用5 ml注射器緩慢推注，間斷退針推注，最后將穿刺針芯緩慢插入完成注射。期間注意觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布和彌散情況，應(yīng)特別注意是否有骨水泥向椎體靜脈滲漏或由骨裂隙向硬膜外間隙和神經(jīng)根孔滲漏，如發(fā)生應(yīng)立刻停止注射，待骨水泥流動(dòng)性減小后再注射，若骨水泥注射壓力變大，則用針芯進(jìn)行2～3次推注。透視見骨水泥充填良好后，拔出穿刺針，結(jié)束手術(shù)（見圖 10-11）。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前、手術(shù)后3 d、手術(shù)后12個(gè)月分別按VAS評(píng)分[2]評(píng)定患者的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，所得結(jié)果用SAS 6.12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以α＝0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 本組21個(gè)椎體均操作成功，患者手術(shù)時(shí)間10～25 min，平均（16±2.2）min，出血量 1.5～5 ml，平均每個(gè)椎體注入骨水泥 3.2 ml（1.5～5 ml），13 個(gè)椎體骨水泥彌散分布均勻，4個(gè)椎體彌散不均勻，但均越過椎體中線，4個(gè)椎體骨水泥僅均勻彌散在椎體上1/3部分（終板下骨折處）。術(shù)后臥床1～8 h，無(wú)術(shù)中死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應(yīng)發(fā)生。骨水泥向三椎體壓縮骨折的椎體前方滲漏，雙椎體壓縮骨折向側(cè)方滲漏，單椎體向椎間盤內(nèi)滲漏，無(wú)椎體后方滲漏。骨水泥滲漏率28.6%，無(wú)脊髓和神經(jīng)根損傷，2例患者術(shù)后腹痛、腹脹，排除急腹癥，給予對(duì)癥治療后第2天疼痛消失；住院時(shí)間 4～8 d，平均（5±1.5）d。術(shù)后隨訪 3～16個(gè)月，平均（13.5±1.5）個(gè)月。

2.2 手術(shù)前、后VAS評(píng)分 手術(shù)前（8.7±1.3）分，手術(shù)后 3 d（2.3±1.2）分，手術(shù)后 12 個(gè)月（2.2±1.3）分。術(shù)前與術(shù)后3 d VAS評(píng)分相比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)前與手術(shù)后12個(gè)月：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d與手術(shù)后12個(gè)月：P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老年人群多發(fā)病，表現(xiàn)為骨量減少、骨的顯微結(jié)構(gòu)退化、骨強(qiáng)度降低和脆性增加，易致骨折。與青壯年高速高能量受傷機(jī)制不同，骨質(zhì)疏松性骨折多由輕微暴力引起，如不慎摔倒、彎腰拾物、劇烈咳嗽、打噴嚏等，甚至無(wú)明確外傷史。本組有4例患者因早晨脊柱疼痛、起床困難就診。脊柱骨質(zhì)疏松性骨折共有癥狀是脊柱疼痛和活動(dòng)障礙，翻身等改變姿勢(shì)時(shí)疼痛加重，臥床休息時(shí)減輕。胸椎骨折時(shí)可致肋間神經(jīng)痛，胸腰段椎體骨折時(shí)可刺激腹腔神經(jīng)叢引起“腹脹、腹痛”等癥狀，常被門診按“胸痛”、“肋間神經(jīng)痛”“、腸梗阻”等病種收入其他科室治療，詳細(xì)詢問病史、查體和影像學(xué)檢查以及科室間會(huì)診有助于此類疾病的診斷。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）近年來(lái)逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法，它具有創(chuàng)傷小、見效快，并發(fā)癥較少，止痛效果好，術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，方便護(hù)理，有助于減少臥床并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)操作一般強(qiáng)調(diào)經(jīng)過椎弓根進(jìn)入椎體，椎弓根內(nèi)側(cè)是重要的脊髓神經(jīng)，一旦偏斜即會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，或者穿破椎弓根導(dǎo)致骨水泥的外漏造成神經(jīng)壓迫或者神經(jīng)灼傷。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作是采用雙側(cè)入路，穿刺針是在正位透視監(jiān)視下選擇椎弓根中央進(jìn)入椎體兩側(cè)[3]，需要兩次操作，兩套穿刺系統(tǒng)，雖然穿刺相對(duì)容易，但是給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了術(shù)者和患者的放射線量。

圖1-4 確定責(zé)任椎體，上圖箭頭所指為責(zé)任椎體

圖5-6 確定Y軸，上圖虛線箭頭所指的體表劃線為Y軸

圖7 確定E點(diǎn)，上圖側(cè)位DSA像上兩條虛線的交點(diǎn)即為E點(diǎn)

圖8-9 穿刺，上圖為DSA的側(cè)位和正位像

圖10-11 左圖所指為注射骨水泥

有研究表明[4-7]，單側(cè)穿刺針尖正位盡量接近椎體的中軸線部位，側(cè)位位于椎體的前1/3，在此位置注射骨水泥同樣可以獲得滿意的雙側(cè)分布，且力學(xué)研究證明單側(cè)與雙側(cè)注射骨水泥在同等劑量的情況下對(duì)椎體剛度恢復(fù)無(wú)差異。顯而易見，單側(cè)入路只需1次穿刺，有利于減少器械耗材的使用，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間，從而減少醫(yī)療費(fèi)用、減少患者與手術(shù)者的X線輻射[8-9]，在臨床應(yīng)用上具有重要的意義。

胸椎的單側(cè)入路穿刺具有挑戰(zhàn)性，難點(diǎn)在于確定皮膚穿刺點(diǎn)和估計(jì)兩個(gè)平面的穿刺傾斜角度，避免穿破椎弓根內(nèi)壁造成脊髓損傷或進(jìn)入胸腔損傷內(nèi)臟。相對(duì)于腰椎，胸椎椎弓根橫徑細(xì)小，冠狀面角小，經(jīng)椎弓根穿刺往往不能到達(dá)穿刺目的點(diǎn)，需要改變正位皮膚穿刺點(diǎn)，加大穿刺內(nèi)傾角完成穿刺；胸椎椎弓根矢狀面角較大，側(cè)位皮膚穿刺點(diǎn)受椎體骨折塌陷和患者體位改變的影響，術(shù)前定位困難。早期我們開展單側(cè)手術(shù)操作是在X線透視監(jiān)視下確定手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)和穿刺路徑，受縱隔和呼吸影響，盲目性較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，患者和手術(shù)者要吸收大量的放射線，對(duì)身體造成嚴(yán)重的傷害。后期我們采用四步法進(jìn)行椎體成形術(shù)：術(shù)前應(yīng)用CT進(jìn)行測(cè)量，確定穿刺內(nèi)傾角，標(biāo)注皮膚Y軸；然后術(shù)中行側(cè)位定位確定手術(shù)椎體、椎弓根方向、模擬穿刺路徑，在Y軸上標(biāo)注側(cè)位皮膚穿刺點(diǎn)，從而能快速確定最終皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行控制性穿刺，準(zhǔn)確到達(dá)穿刺目的點(diǎn)。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，此穿刺路徑一般通過橫突尖端、肋-椎弓根復(fù)合體進(jìn)入椎體，往往能越過椎體中線到達(dá)對(duì)側(cè)，此時(shí)強(qiáng)調(diào)退針注射，骨水泥可獲得滿意的雙側(cè)分布。本組全部病例均行左側(cè)單側(cè)穿刺手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較早期明顯縮短。其中13個(gè)椎體骨水泥彌散分布均勻；4個(gè)椎體彌散不均勻，但均越過椎體中線；4個(gè)椎體骨水泥僅均勻彌散在椎體上1/3部分（終板下骨折處），但術(shù)后療效均良好，與早期雙側(cè)穿刺手術(shù)療效相當(dāng)。

總之，四步法單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性骨折簡(jiǎn)單快速、安全有效，但由于本組例數(shù)較少，缺乏與雙側(cè)入路的對(duì)比研究，還需要在以后的工作中進(jìn)一步研究。

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Peructaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach in the treatment of osteoporotic thoracic vertebral tody compression fracture

WEI Xin-jian，JI Xiang-hui，CAO Fei，et al.
（Department of Orthopedics Surgery，The 371st Central Hospital of PLA，Xinxiang Henan，453000，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and feasbility of percutaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach in the treatment of osteoporotic thoracic vertebral body compression fractures.Methods18 patients（a total of 21 vertebral bodies）with osteoporotic thoracic vertebral body compression fractures underwent percutaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach.Operative time and distribution of bone cement were observed.Visual Analogue Scale（VAS）were measured pre-and postoperatively.ResultsThe low back pain was obviously relieved or disappeared with relatively symmetrical distribution of bone cement inside thoracic vertebral body.The average operative time were 16±2.2 minutes，VAS score was 2.5±1.4 points 12 months after operation，which was significantly decreased than 8.7±1.3 points preoperatively.ConclusionPercutaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach is safe，fast and effective in the treatment of osteoporotic thoracic vertebral body compression fractures.

trans-single-pedicularapproach；percutaneousvertebroplasty；osteoporosis；thoracic vertebrae；vertebral body compression fracture

R589

B

1005-7234（2012）01-037-04

2011-08-02；

2011-09-29

魏新建（1977-），男，河南籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱，創(chuàng)傷外科

電 話：（0373）5081371-549663

電子信箱：wei05591@gmail.com