湯紹波

(云南省開遠市人民醫(yī)院肛腸科， 云南 開遠 661600)

從2006年3月～2008年3月，本科共收治肛裂210例，分別采用改良切口內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)與肛門后正中內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組210例患者，男98例，女112例，Ⅰ期肛裂47例，Ⅱ期肛裂68裂，Ⅲ期肛裂95例。裂口位于6點位的153例，位于12點位的31例，6，12點位都有的28例。全部病例診斷均符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)疾病診斷治療標準》[1]。肛裂合并痔瘡需手術(shù)治療的病例，可能會影響愈合時間等，故不選做研究對象。全部病例根據(jù)治療的先后隨機選擇肛門側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷改良手術(shù)115例，肛門后正中內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)95例。2組間患者在性別，年齡，病史上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前用生理鹽水清潔灌腸，肛周備皮。待腸道排空后，帶入手術(shù)室。取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒骶尾部及肛門周圍，鋪無菌手術(shù)巾，行骶麻或局麻。

1.2.2 治療組 常規(guī)消毒直腸下段及肛管，觀察裂口位置，肛乳頭、哨兵痔等的分布請況。先切除結(jié)扎肛乳頭和哨兵痔。肛周再次用碘伏消毒，用尖刀片在肛旁9點位距肛緣1cm處刺入，刀口呈放射狀，背離直腸壁。左手食指插入肛內(nèi)作引導，避免刺破直腸黏膜。感覺刀尖到達內(nèi)括約肌的三分之二處，固定刀柄，向外切割，幅度不宜太大。以左手食指有寬松感為度。拔出刀片，左手食指順勢按壓，并伸入右手食指，適當指力擴肛約5～10 min。塔型紗布加壓包扎。

1.2.3 對照組 常規(guī)消毒直腸下段及肛管，觀察裂口位置，肛乳頭、哨兵痔等的分布請況。同樣先切除哨兵痔，結(jié)扎增生的肛乳頭。在肛旁6點作放射狀切口，如果裂口在6點位，則根據(jù)哨兵痔的位置，切口可適當偏向5點位或7點位。向上切到齒線，肛緣外延長1 cm～2 cm，齒線兩側(cè)黏膜用7號絲線作“8”字縫扎止血。如果有增生的肛乳頭可一并結(jié)扎。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后2組均給中藥熏洗，常規(guī)換藥，納入復方黃連痔瘡栓。

1.3 觀察指標 術(shù)后每日觀察傷口疼痛程度，創(chuàng)面的生長愈合程度與天數(shù)；肛門控制功能。2年后回訪調(diào)查。

1.4 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》肛裂療效標準[1]。

2 治療結(jié)果

見表1。

表1 2種術(shù)式術(shù)后觀察指標比較 n(%)

結(jié)果治療組在創(chuàng)面平均愈合天數(shù)、術(shù)后疼痛、和肛門控制功能指標上明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組有2例術(shù)后感染，形成膿腫，經(jīng)切口引流，換藥等治療后，治愈出院。2組2年隨訪均無復發(fā)病例，治愈率均達到100%。

3 討論

肛裂的病因主要有①感染②外傷③解剖因素④肛門內(nèi)括約肌痙攣。各種因素在肛裂的發(fā)生發(fā)展過程中各有不同的作用，是相輔相成，相互影響的。干硬粗大糞便，婦女分娩，肛門手術(shù)感染等等因素都可損傷肛管感染形成肛裂；肛門腺感染后形成皮下膿腫，膿腫潰破后形成潰瘍最終形成肛裂。而由于外括約肌走行等解剖因素使肛管兩側(cè)比較堅強，前后比較薄弱是臨床上肛裂常發(fā)生在前(12點位)后(6點位)肛管的主要原因。肛門內(nèi)括約肌痙攣導致肛管壓力增大，裂口缺血缺氧久不愈合。故治療肛裂的關(guān)鍵就是要切斷肛裂形成的惡性循環(huán)鏈，切斷部分內(nèi)括約肌，松解肛管。手術(shù)的方式有很多種，在松解內(nèi)括約肌達到治療目的的同時，研究一種損傷小，術(shù)后愈合時間短，疼痛輕，并發(fā)癥少的術(shù)式成了專業(yè)學者探索的方向。在傳統(tǒng)的肛門后正中內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)的基礎(chǔ)上涌現(xiàn)了許多改良術(shù)式。在這方面筆者也作了一些探索研究。使用改良切口作內(nèi)括約肌切斷，肛管松解手術(shù)，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后疼痛輕，傷口愈合時間短，具有可比性。

從結(jié)果分析看，治療組術(shù)后愈合時間短，P<0.01，有顯著性差異。術(shù)后疼痛和術(shù)后肛門控制功能上有明顯差異(P<0.05)。但是治療組術(shù)后感染有2例，說明感染的幾率比對照組大。術(shù)后均無復發(fā)病例，治愈率都達到100%。說明在保證治愈率，無復發(fā)的情況下，治療組在術(shù)后愈合天數(shù)，術(shù)后疼痛，術(shù)后并發(fā)癥等指標上有相當優(yōu)越性。

目前治療肛裂的手術(shù)術(shù)式較多，其原理均是切斷部分內(nèi)括約肌。術(shù)式各有尤缺點，在選擇上要根據(jù)患者的實際情況而定，對于單純的Ⅰ～Ⅲ期肛裂，不合并有痔瘡、肛瘺等其它肛腸疾病的患者。選擇改良切口，切斷部分內(nèi)括約肌，松解肛管的方法較好。術(shù)后疼痛輕，恢復快。對于合并有痔瘡、肛瘺且需手術(shù)治療的患者，最好選擇開放式的肛門后正中內(nèi)括約肌切斷術(shù)，松解肛管。治療比較完全徹底。也可避免術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。

手術(shù)應當注意以下幾點，(1)手術(shù)中注意無菌操作規(guī)范，減少術(shù)后感染機會。(2)應該保留一定量的內(nèi)括約肌，至少0.5 cm，否則術(shù)后肛門控制功能減弱，容易出現(xiàn)術(shù)后溢液溢氣甚至失禁等并發(fā)癥。(3)術(shù)后規(guī)范換藥，發(fā)現(xiàn)有傷口紅腫等情況，早作處理。

[1]ZY/T001.1～001.9-94，中醫(yī)病證診斷療效標準[S].