張玉芬 高繼康

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 311100)

黃色肉芽腫性腎盂腎炎(xanthogranulomatous pyelonephritis,XGPN)是一種少見的非特異性慢性腎臟炎性病變,引起腎臟的彌漫性或局限性病變,因其影像與腎腫瘤、腎結(jié)核及腎膿腫等有相似之處,故容易誤診。本文報道4例黃色肉芽腫性腎盂腎炎,主要分析其超聲表現(xiàn)并作文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1996年1月～2008年12月在本院經(jīng)病理或/和穿刺活檢證實的4例XGPN患者,男1例,女3例,發(fā)病年齡22～59歲,平均(38.4±9.8)歲。臨床表現(xiàn)為腰痛4例,泌尿系感染3例,發(fā)熱2例,膿尿2例;尿培養(yǎng)大腸桿菌2例,1例有貧血。主要體征:腎區(qū)叩痛3例,腎區(qū)腫塊1例。

1.2 方法 儀器采用GE Volusion 730 Expert型和西門子Antaras型彩色多普勒診斷儀,探頭頻率3.5～5 MHz。常規(guī)掃查雙側(cè)腎臟形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、腎周脂肪,觀察有無腫塊及腫塊內(nèi)部和周邊的血流情況。

2 結(jié) 果

4例均為單側(cè)發(fā)病,右腎3例,左腎1例。根據(jù)Solomom分型標(biāo)準(zhǔn)[1],分為彌漫型2例,局限型2例。2例彌漫型超聲表現(xiàn)為多發(fā)囊狀病灶1例(圖1),多發(fā)結(jié)節(jié)狀雜亂回聲灶與囊狀病灶混合伴輕度積水1例(圖2);2例局灶型超聲表現(xiàn)為局部不均質(zhì)混合性腫塊,腎盂腎盞受壓變形、移位(圖3),彩色多普勒顯示病灶周圍少量血流信號。伴有腎結(jié)石2例,輸尿管上段結(jié)石1例。2例有腎周筋膜增厚、回聲增強(qiáng)。術(shù)前確診1例,誤診為腎癌2例、腎結(jié)核1例。

圖1 腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊性病灶

圖2 腎彌漫型增大,實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀雜亂回聲灶與囊狀病灶混合,伴有輕度積水

圖3 腎實質(zhì)內(nèi)局灶不均質(zhì)腫塊,內(nèi)有不規(guī)則液化

3 討 論

XGPN為一種少見的特殊類型的慢性腎實質(zhì)感染性疾病,其發(fā)病原因至今尚不清楚。多數(shù)認(rèn)為由泌尿系反復(fù)非特異性細(xì)菌感染、免疫機(jī)能低下、長期使用非那西丁或抗生素、腎盂腎盞或輸尿管上段梗阻等綜合原因等引起[2]。病理過程可能為感染的腎實質(zhì)進(jìn)行性破壞,內(nèi)含類脂巨噬細(xì)胞而呈黃色肉芽腫,最后形成膿腫。根據(jù)病變范圍,Solomom[1]把黃色肉芽腫性腎盂腎炎分為彌漫型(85%～90%)和局限型(10%～15%),本文彌漫型和局限型各2例。

XGPN超聲表現(xiàn):彌漫型腎臟普遍性增大,腎輪廓不規(guī)則,腫大的腎臟內(nèi)部可探及多個低回聲區(qū)或高回聲區(qū),邊緣不整齊,實質(zhì)區(qū)與集合系統(tǒng)界線不清,使整個腎臟回聲顯著紊亂,不均質(zhì),中央可見液化壞死灶,可在腎內(nèi)形成多發(fā)性膿腔,腎實質(zhì)破壞嚴(yán)重。局限型腎臟呈局部外突,腎內(nèi)主要結(jié)節(jié)狀雜亂回聲灶,結(jié)節(jié)灶血流不明顯。本組2例彌漫型超聲表現(xiàn)多發(fā)囊狀病灶1例,多發(fā)結(jié)節(jié)狀雜亂回聲灶與囊狀病灶混合伴輕度積水1例,2例局灶型超聲表現(xiàn)為局部不均質(zhì)混合性腫塊。文獻(xiàn)報道79%XGPN合并腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石[3]。本組2例合并腎結(jié)石,1例合并輸尿管結(jié)石,與文獻(xiàn)報道相符。

本組術(shù)前確診1例,誤診3例,1例彌漫型多發(fā)囊性病灶誤診為腎結(jié)核,誤將結(jié)石認(rèn)為是鈣化,囊性病灶認(rèn)為是干酪性空洞,2例局限型XGPN由于部分聲像圖上與腎癌相似,以及對病史了解不夠,故誤診為腎癌。極少數(shù)黃色肉芽腫性腎盂腎炎合并腎癌超聲表現(xiàn)為囊壁出現(xiàn)較大壁結(jié)節(jié)或較厚壁。腎周表現(xiàn):80%合并較廣泛腎周炎癥[4],常擴(kuò)展到腎周間隙以及腰大肌,引起腎周筋膜和腰大肌炎癥性粘連增厚、增寬。本組2例因有此征象而考慮感染性病變。本病主要與腎腫瘤、干酪空洞型腎結(jié)核相鑒別。腎腫瘤患者常有無痛性血尿,病灶內(nèi)或周邊常有動脈信號,侵犯腎周為腫瘤處直接侵犯。干酪空洞型腎結(jié)核膿腫常有點狀或殼狀鈣化,干酪壞死空洞與腎盞積水并存。

本病臨床、影像征象缺乏特異性,診斷比較困難,誤診率較高。作者認(rèn)為對有上尿路結(jié)石、梗阻,有反復(fù)感染癥狀,腰痛、腰部包塊者,尤其是中年女性,應(yīng)考慮到XGPN的可能。臨床上應(yīng)重視下列檢查[5]:收集腎盂尿進(jìn)行培養(yǎng),多數(shù)為大腸桿菌和變形桿菌[6];晨尿涂片找泡沫細(xì)胞,雖然陽性率不高,但也是本病的特異性診斷,80%晨尿離心沉渣圖片可找到泡沫細(xì)胞。本組3例找到泡沫細(xì)胞。鑒別仍有困難時,建議行B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢以獲得明確的病理結(jié)果[7]。

[1] 李勁年.中華影像醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:55

[2] Scarpero H M,Copley J B.Xanthogranulomatouspyelonephyritisin a renal allograft recipient.Am JKidney Dis,1997,30:846

[3] 黃兆民.黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像學(xué)診斷與鑒別診斷.臨床放射性雜志,1999,18(5):314

[4] 方昆豪,黃兆民,鄧星河,等.泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像診斷圖譜.廣州:廣東科技出版社,1998:243

[5] 葉任高,李幼姬,劉冠賢.臨床腎臟病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:74

[6] 施國洪,韓立民,葉敏,等.黃色肉芽腫性腎盂腎炎23例早期診斷和誤診分析.中國誤診學(xué)雜志,2011,11(21):5221

[7] 鄭清水,羅義麟,曹林升,等.黃色肉芽腫性腎盂腎炎11例誤診分析.臨床誤診誤治,1997,10(3):157