張 瑛 裘五四

(杭州師范大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015)

重型顱腦損傷是目前診治的難點,除良好的診斷治療外,正確及時的護理是提高治愈率和改善預后的重要措施[1-3]。本院自2004年1月～2008年1月對40例重型顱腦損傷患者開顱術后亞低溫治療,并采取相應的護理措施效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例重型顱腦損傷患者,其中男25例,女15例,年齡21～56歲,平均年齡41.3歲。顱內血腫16例,彌漫性軸索損傷15例,腦挫裂傷9例。所有患者均符合如下診斷標準:顱腦外傷史、GCS≤8分以及6小時內的頭顱CT表現(xiàn)為顱腦外傷等。孕婦、19歲以下兒童、65歲以上的老人、多發(fā)傷(如出血性休克)、傷后腦死亡狀態(tài)等除外。

1.2 方 法

1.2.1 本組患者急診行開顱血腫清除術和去骨瓣減壓術,手術時間為傷后1～5小時。術后收入外科ICU,進行體表降溫法的亞低溫治療。具體方法與文獻類同[1-3]。采用降溫毯,經過亞低溫治療儀將4℃左右的冷水通過持續(xù)循環(huán)經過降溫毯。未能在2小時內有效達到目標腦部溫度33～35℃者,結合使用機制冰塊裝袋放置于頸部,輔助全身降溫;給予冬眠合劑(氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+生理鹽水50mL)2～10mL/h。其中19例患者給予短期(8～48小時)異丙芬等藥物輔助治療下機械通氣。降溫一般3～7天后撤去亞低溫治療儀,自然復溫。

1.2.2 觀察指標[4]:(1)腦溫、直腸溫度:腦溫監(jiān)測用半導體溫度探頭(直徑5mm橢圓頭)無菌原則置于10mm下腦實質內或腦內血腫清除后的殘腔內;直腸溫度使用監(jiān)護儀監(jiān)測;(2)顱內壓力:采用光纖顱內壓監(jiān)護儀監(jiān)測至少72小時的顱內壓力,引流管放置于右側腦室前角5cm處,測量探頭放置于室間孔的水平;(3)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測采用美國多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測(90309,Space Lab.);(4)并發(fā)癥:感染、血小板減少、消化道出血、電解質紊亂等;(5)出院后1年的GOS評分:1:死亡;2:植物狀態(tài);3:重度殘疾;4:中度殘疾;5:輕度或無殘疾。神經功能預后 :GOS:4～5分為恢復良好;GOS:1～3分為恢復差。

2 結 果

2.1 本組患者腦溫和直腸溫度分別控制在33～35℃和34.5～36℃;亞低溫治療結束后,腦溫和直腸溫度分別在10.5～12.6小時、12.3～13.2小時內恢復到治療前。治療后24、48和72小時的顱內壓分別為(15.12±2.18)mmHg、(16.53±1.52)mmHg、(15.99±2.17)mmHg。出院后 1年的GOS評分:4～5分28例,1～3分12例。神經功能恢復良好率(GOS評分)為70.0%。

2.2 并發(fā)癥 并發(fā)癥主要是肺部感染、低血壓、血小板減少、消化道出血、電解質紊亂、凍傷及褥瘡等[3,4,7,9]。其中肺部感染23例(57.5%);低血壓4例(10%);血小板減少25例(62.5%),經過輸注血小板10～40單位后,均在亞低溫治療結束后3天內恢復到治療前水平;消化道出血26例(65%),電解質、腎功能紊亂 34例(85%),凍傷及褥瘡 2例(5%),經對癥治理,未見異常。無死亡病例。

3 護 理

3.1 術前準備 明確患者的臨床資料(性別、年齡、家族史、既往史和合并疾病等),取得家屬的理解和配合。備好亞低溫治療儀、吸痰器、急救藥物,檢查吸痰、吸氧裝置[4-7]。病房溫度控制在20～25℃之間,保持良好的室內溫度、濕度,定時進行室內空氣消毒。

3.2 術后護理

3.2.1 常規(guī)護理 將患者置于降溫毯或治療床上,保持正確的臥位,除血壓偏低患者外,一般采取頭位高約15～30°。根據需要給氧。使用頭帽等降溫裝置時,除必要的棉墊予以保護外,對傷口敷料位置要注意記錄,防止壓迫去骨瓣減壓的患者骨窗,并防止頭皮直接接觸引起凍傷。會陰部清理干凈后將肛溫儀插入直腸內并固定好。建立亞低溫治療觀察單,記錄體溫、心率、血壓,中心靜脈壓等數(shù)據[6]。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度等。并重視術后腦溫、直腸溫度、顱內壓力、并發(fā)癥的檢測。翻身時動作輕柔、緩慢,促進水腫消退。保持全身敷料的干燥,預防肺部感染和褥瘡的發(fā)生;重視基礎護理,避免交叉感染。

3.2.2 低溫治療護理 注意冰帽與冰毯的放置,亞低溫治療儀的正確使用和調節(jié),盡早控制腦溫33～35℃。注意冬眠合劑等藥物的注射速度為2～10mL/h。注重時間窗等重要參數(shù)的確定,依據患者的具體病情決定低溫持續(xù)時間,正常不超過1周。觀察降溫部位的皮膚溫度,防止局部凍傷。采取階梯式復溫方法,緩慢而平穩(wěn),以每4小時體溫升高1℃左右為宜,以免因體溫恢復過快而引起缺氧、心率失常、腦水腫等。復溫時間為12小時左右,嚴密監(jiān)測血壓,避免低血容量性休克的發(fā)生。

3.2.3 營養(yǎng)與補液 腦干損傷累及丘腦下部時由于植物神經功能紊亂,迷走神經興奮使胃酸分泌物增加,上消化道黏膜發(fā)生缺血、糜爛,再加上低溫狀態(tài)可使凝血功能受抑制[7]。護理時應及早留置胃管,觀察胃內有無出血,同時還可以引流過多胃液以避免反流;準確記錄出入量(靜脈補液和管飼)。如無禁忌證,盡早給予腸內營養(yǎng),給予易消化的鼻飼流質,每次200～300 mL,4～6次/d,鼻飼溫度不應超過32℃,否則會影響亞低溫治療效果,密切注意是否有返流等情況。尤其對拔除一次性氣管套管者應防止吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 相關指標監(jiān)測 治療后對患者的意識、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)體征和影像學資料進行觀察,GOS評分和瞳孔的變化尤其重要?？刂圃陝?防止肌顫?；颊咔逍押蟊M可能保持舒適臥位,防止因臥位不適引起躁動而導致顱內壓升高。加強對?？票O(jiān)護指標的監(jiān)測。對重型顱腦損傷患者行ICP監(jiān)護是最基本最重要的監(jiān)護內容[8]?？山Y合腦電圖監(jiān)測、誘發(fā)電位監(jiān)護等,利用腦內微透析技術對腦組織代謝進行監(jiān)測,有利于提高臨床護理質量[6]。

4 并發(fā)癥

4.1 血壓下降 低溫治療可使患者的心率減慢,血壓下降[4]。亞低溫治療冬眠合劑中的氯丙嗪具有擴張血管、降低血壓作用。亞低溫治療期間應持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測血壓及心率的變化,嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能,血壓下降說明微循環(huán)障礙,應立即停用冬眠藥物并給予保暖,必要時使用血管活性藥物?；颊呶饎×曳瓌踊虬釀?否則易出現(xiàn)體位性低血壓。冬眠合劑注入速度根據患者具體情況調節(jié)。本組病例發(fā)生血壓下降4例,當血壓下降時立即給予患者加棉被,確保血容量充足情況下減慢冬眠藥物使用劑量,或者暫時停用,并且密切觀察血壓的動態(tài)變化。經上述處理后未發(fā)生不良后果。

4.2 肺部感染 亞低溫治療是肺炎發(fā)生的高危因素。亞低溫治療冬眠后的患者咳嗽、吞咽反射減弱,痰液不易排出,且長期臥床,極易造成肺部感染。低溫使血管收縮,減少組織氧供致全身免疫功能下降,易感性增強。需定時翻身、叩背;保持呼吸道通暢。氣管切開患者反復吸痰、滴藥、置鼻胃管等侵入性操作,增加感染的機會[10]。應加強人工氣道的管理,嚴格無菌操作。冬眠合劑中異丙嗪有抗組胺作用,使呼吸道分泌物變粘稠,應給予超聲霧化吸入治療。在使用冬眠藥期間為了保持呼吸道通暢,每日行霧化吸入2～3次。如有呼吸道分泌物及時有效地清除,必要時行氣管切開術。如有肺部感染予以抗生素治療。本組發(fā)生肺部感染 23例,經上述處理后均好轉。

4.3 消化道出血 顱腦損傷后并發(fā)應激性消化道潰瘍出血發(fā)生率為16%～47%[11]。加上亞低溫狀態(tài)極易引起消化道出血。原因是由于低溫下血小板減少,引起凝血功能障礙。顱腦損傷患者因腦水腫等原因引起自主神經功能紊亂,致上消化道黏膜潰瘍病變。應早期留置胃管觀察胃液的性狀、顏色及pH值的變化,對有嘔吐及黑便者應詳細記錄排出物的量、顏色、性狀,定期做大便潛血試驗。鼻飼飲食溫度以30～32℃為宜。密切觀察有無出血先兆癥狀,如患者有呼吸異常、缺氧、呃逆等出血征象應給予相應處理,并做好配血、輸血、止血等準備。本組發(fā)生消化道出血26例。輕者給予洛賽克、西咪替丁或雷尼替丁等藥物治療,重者及時補充血容量,必要時輸血。因處理及時未發(fā)生嚴重后果。

4.4 電解質、腎功能紊亂 亞低溫治療重型顱腦損傷患者早期高鈉血癥的發(fā)生率為65%,低鉀血癥的發(fā)生率為67.5%[12]。原因是由于亞低溫治療可導致鉀離子細胞內移,造成低鉀血癥;顱腦損傷的患者因中樞性尿崩引起電解質紊亂。針對這種情況認為在使用亞低溫治療時應注意定時監(jiān)測電解質,依據監(jiān)測結果及時調整水、電解質。認真記錄尿量,注意脫水劑與尿量的關系。本組34例發(fā)生電解質、腎功能紊亂,經積極處理后無不良反應發(fā)生。

4.5 凍傷和褥瘡 由于低溫致皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài),血液循環(huán)差,易發(fā)生凍傷及褥瘡。首要加強皮膚的護理,每1～2小時更換體位和局部按摩,改善局部血液循環(huán),密切觀察患者皮膚情況,如加用冰袋降溫,每半小時移動部位1次。使用氣墊床,保持床單平整、清潔、無潮濕。本組1例發(fā)生褥瘡,1例發(fā)生凍傷,發(fā)生后予以患者每1～2小時翻身1次,經常按摩背部、臀部及骨突部位,嚴格執(zhí)行交接班制度,每班仔細觀察皮膚的情況,加強機體全身營養(yǎng),在2個月后好轉。

4.6 腹脹 冬眠藥物抑制神經系統(tǒng),使腸蠕動減慢,腸內氣體不易排出,引起腹脹。常使用肛管排氣,按摩腹部協(xié)助排氣。按摩時順腸蠕動方向從右向左、從上向下按摩。若無腸蠕動應給完全胃腸外營養(yǎng),腸蠕動一旦恢復即給予鼻飼,保證熱量的攝入。本組有2例發(fā)生腹脹,經按摩腹部協(xié)助排氣后好轉。

4.7 靜脈炎 冬眠藥物對血管刺激性較大,易發(fā)生靜脈炎,應經常更換輸液部位。一旦發(fā)生靜脈炎,應及時給予有效的處理。本組有2例發(fā)生靜脈炎,發(fā)生靜脈炎的肢體予抬高、制動,促進血液循環(huán)。輸液期間密切觀察輸液部位情況,嚴防藥液外滲。

亞低溫治療具有降低顱內高壓,改善臨床預后,是一種簡便、可行、有效的措施。應重視不良反應、并發(fā)癥的防治和護理等,提高患者的護理質量是保證其療效的重要環(huán)節(jié)。

[1] 周玉萍,陳學祥,楊前美.視丘下部損傷病人應用亞低溫療法的護理34例.中國實用護理雜志,2004,20(1):16

[2] 俞蘭觀,周群,何賢妹.重型腦外傷病人選擇性腦亞低溫治療的護理.中華護理雜志,2003,38(6):437

[3] Qiu W S,Liu W G,Shen H,et al.Therapeutic effect of mild hypothermia on severe traumatic head injury.Chin J Traumatol,2005,8:27

[4] 王軍,常紅.亞低溫治療重型顱腦損傷的新進展及監(jiān)護.中國實用護理雜志,2004,20(10A):51

[5] 張翠華,任輝.亞低溫降溫方式的研究現(xiàn)狀.中華護理雜志,2006,41(2):170

[6] 蔣曉蓉,唐四元.顱腦損傷患者的亞低溫治療的護理進展.現(xiàn)代護理,2007,11(31):3068

[7] 范翠玲,孫潔.亞低溫治療顱腦損傷并發(fā)癥的觀察及護理.齊魯護理雜志,2007,13(2):87

[8] Jiang J Y,Yang X F.Current status of cerebral protection with mild-to-moderate hypothermia after traumatic brain injury.Curr Opin Crit Care,2007,13(2):153

[9] 裘五四,王衛(wèi)民,章志量,等.重型顱腦損傷患者亞低溫治療后血小板的變化.杭州師范學院學報(醫(yī)學版),2006,2:81

[10]藍惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機械通氣患者吸痰前氣管內滴入生理鹽水濕化的比較研究.中華護理雜志,2005,40(8):567

[11]梁維邦,楊樹源,王明璐.顱腦損傷后早期上消化道出血及其發(fā)生機制的初步探討.中國神經外科雜志,1994,10(2):104

[12]何碧,余理.亞低溫治療重型顱腦損傷的并發(fā)癥.中華現(xiàn)代外科雜志,2005,2(3):252