林井岡 江曉丹 曾淑珍

(玉環(huán)縣紅十字醫(yī)院,浙江 玉環(huán) 317602)

肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染并形成的膿腫。傳統(tǒng)治療多采用手術(shù)切開引流,但手術(shù)可能損傷肛門括約肌,影響肛門功能,且術(shù)后切口瘢痕大及并發(fā)肛瘺可能。2009年3月～2011年9月作者在超聲引導(dǎo)定位下穿刺治療低位肛周膿腫22例,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例,男 17例,女 5例。年齡21～66歲,平均36歲。22例均有肛門處劇烈疼痛,其中12例有發(fā)燒、畏寒、頭痛等全身癥狀,9例肛門指診觸及腫塊,22例均未觸及明顯內(nèi)口,血常規(guī)檢查WBC(11.2～23.8)×109/L,中性粒細(xì)胞≥80%升高。超聲聲像圖表現(xiàn)為大小不一的混合性團(tuán)塊,邊界清晰,壁較厚,內(nèi)部回聲不均勻,可見不規(guī)則液性暗區(qū),完全液化時暗區(qū)內(nèi)可見大量點(diǎn)狀回聲,可見不均勻增厚的膿腫壁;彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部無血流信號,膿腫壁血流較豐富。其中膿腫長徑＞5.0cm 4例,4.0～5.0cm 6例,3.0～4.0cm 9例,＜3.0cm 3例,參考隅越幸男等[1-2]對肛周膿腫的分類法特點(diǎn)分型,皮下膿腫12例,黏膜下膿腫5例,低位肌間膿腫7例。8例合并糖尿病。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀明顯、肛門指診未觸及明顯內(nèi)口、超聲能清晰顯示膿腔且完全液化的患者。

1.2 治療方法 采用GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀,線陣式高頻探頭,頻率為6～11MHz,穿刺針選擇14GPTC針。

手術(shù)方法穿刺前用高頻超聲探頭行肛門、直腸周圍探查,排除合并肛瘺的膿腫(合并肛瘺及肛檢觸及明顯內(nèi)口者應(yīng)采取手術(shù)治療)。明確肛周膿腫后,進(jìn)一步確定膿腫是否液化,對完全液化者準(zhǔn)確記錄膿腫個數(shù),部位和大小。根據(jù)膿腫部位和深度選擇截石位或俯臥臀部墊高位,常規(guī)消毒肛周皮膚后局部麻醉,在高頻超聲探頭引導(dǎo)下穿刺:調(diào)整探頭掃描深度及位置,仔細(xì)觀察病變部位的內(nèi)部回聲情況,判斷膿腫的位置、大小、深度與走向,膿腔內(nèi)部的形態(tài)、直腸黏膜層厚度與周圍組織的關(guān)系等。超聲監(jiān)視穿刺針針尖進(jìn)入膿腔后,抽出膿液后送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),抽凈膿液后以雙氧水、生理鹽水和0.5%甲硝唑注射液反復(fù)加壓沖洗,直至抽出液無細(xì)小膿屑分泌物,最后根據(jù)膿腔的大小保留0.5%甲硝唑注射液5～15mL。發(fā)現(xiàn)膿液較稠厚者,可先用生理鹽水稀釋后再抽取;如膿腫為單房分隔,穿刺時應(yīng)穿破每處間隔并盡量增大隔上的穿刺口徑,以擴(kuò)大膿液引流通道利于抽盡膿液及沖洗膿腔;如為多房分隔,可在超聲引導(dǎo)下用穿刺針分別穿刺治療。術(shù)后隔3～5天超聲觀察病灶變化。若出現(xiàn)液化增多可行2次治療,方法同前;若液化不增多可不處理,等待自行吸收。穿刺后靜脈注射敏感抗生素,會陰部中藥熏洗坐浴每天2次,直至局部癥狀明顯緩解、體溫正常、白細(xì)胞下降至正常范圍、超聲復(fù)查膿腔消失且周圍無明顯低回聲灶及血流信號后,停止介入治療[3]。介入治療停止后仍繼續(xù)口服敏感抗生素1周。

治愈標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀消失,血象恢復(fù)正常,超聲復(fù)查膿腔均消失。

2 結(jié) 果

線陣式高頻超聲定位下經(jīng)皮膚穿刺22例,均1次穿刺成功,抽出膿液6～32mL,惡臭味,鏡下可見大量壞死白細(xì)胞。穿刺和沖洗過程中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。22例均進(jìn)行厭氧菌和需氧菌培養(yǎng) 19例,發(fā)現(xiàn)需氧菌生長,其中大腸桿菌14例,克雷伯氏菌2例,葡萄球菌2例,陰溝腸桿菌1例;厭氧菌培養(yǎng)6例;2例無細(xì)菌生長。

22例經(jīng)1～3次穿刺治療后膿腔全部消失,其中1次穿刺后膿腫消失5例,2次穿刺后膿腔消失11例,3次穿刺后膿腔消失6例。膿腫完全消失時間7～16天,平均10天。22例隨訪 3～12個月,均無復(fù)發(fā)或肛瘺形成。

3 討 論

肛周膿腫的治療原則主要是膿腫定位要準(zhǔn)確,引流徹底及正確使用抗生素,傳統(tǒng)治療方法多采用單純切開引流術(shù)或一期切開掛線術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷和局部堵塞換藥使患者痛苦較大;掛線時采用橡皮筋作緩慢切割,橡皮筋的松緊不好掌握,可影響創(chuàng)面愈合[4];即使在手術(shù)中準(zhǔn)確徹底清除了原發(fā)感染病灶,部分患者仍有復(fù)發(fā)或創(chuàng)口遷延不愈,原因多是由于在創(chuàng)口間隙內(nèi)留有竇腔,并積存了上皮碎屑、糞渣等感染物質(zhì),導(dǎo)致引流不暢的緣故[5]。

彩色多普勒超聲高頻線陣探頭超聲不僅能夠清楚地顯示肛周膿腫的位置、形態(tài)、大小與肛管齒狀線的關(guān)系,明確判斷膿腫是否形成、膿腫大小、膿液稀稠度、膿腔壁的厚薄以及單發(fā)膿腫、多發(fā)膿腫、膿腫之間是否溝通,準(zhǔn)確判斷膿腫成熟與否[6]。在超聲引導(dǎo)下穿刺肛周膿腫操作簡便,創(chuàng)傷輕微,患者痛苦小。由于低位膿腫距皮膚較近,高頻超聲可準(zhǔn)確選擇最近路徑引導(dǎo)穿刺;作者認(rèn)為凡超聲檢查確診為低位肛周膿腫且完全液化者,均可在超聲引導(dǎo)下穿刺,抽出膿液后再徹底沖洗膿腔,可防止壞死組織殘留。對單房分隔,超聲引導(dǎo)下穿刺針刺破分隔,進(jìn)行有效地抽吸和沖洗,再配合局部和全身選擇敏感抗生素治療,會陰部或者腸內(nèi)中藥熏洗坐浴灌注,膿腫可以徹底治愈。本組病例隨訪3～12個月,療效確切,無肛瘺發(fā)生。

超聲定位下穿刺低位肛周膿腫要選擇完全液化的病例,對于全身情況欠佳、不能耐受一期切開或(和)切開掛線術(shù)治療的患者可以優(yōu)先考慮,個體化治療使治療效果更加趨于完美。但若膿腔未完全液化,可先用抗生素治療,待膿腫完全液化后再穿刺。對有合并肛瘺的病例要選擇手術(shù)切開引流治療,對高位肛周膿腫的病例宜在超聲定位下手術(shù)切開引流。對糖尿病合并者要積極治療原發(fā)病,對于出血時間延長的患者應(yīng)慎重選擇。

超聲定位下穿刺治療低位肛周膿腫創(chuàng)傷小,恢復(fù)快、無并發(fā)癥、不易復(fù)發(fā),并且操作方便,值得在基層醫(yī)院推廣。

[1] 王吉甫.胃腸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1026

[2] 黃乃健.中國肛腸病學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:708

[3] 姜宏,姜進(jìn)軍,于紅娜,等.超聲引導(dǎo)穿刺治療淺部肛管直腸周圍膿腫.中國介入影像與治療學(xué),2010,7(2):161

[4] 李延甫.切開引流掛線根治肛周膿腫68例.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(1):93

[5] 方東,周熙.切開加虛掛引流術(shù)治療肛瘺、肛周膿腫35例.中國肛腸病雜志,2008,28(11):39

[6] 卞和星.高頻超聲對肛周膿腫32例診斷價值.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,26(6):486