楊潔文 樓堯勇

(諸暨市中醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

本文回顧性分析本院自2001～2010年中開展的羥基磷灰石義眼臺植入術78例手術療效,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例78只眼。其中男57例,女21例,年齡15～72歲,平均52歲,其中嚴重眼外傷無光感,眼球恢復無希望者43例,眼球萎縮者19例,新生血管性青光眼絕對期伴眼痛者11例,角鞏膜葡萄腫4例,葡萄膜炎后期視力喪失伴疼痛者1例。全部病例均為I期植入羥基磷灰石義眼臺,術后隨訪3個月～3年,采用電話聯(lián)系和門診邀約方式。

1.2 方法 采用河北石家莊科興公司生產(chǎn)的羥基磷灰石義眼臺:其純度高,羥基磷灰石含量達99%以上;且生物相容性好,對生物組織無毒、無刺激、無過敏性反應,無遺傳毒性、不致溶血和熱原,不會形成明顯的異物反應,與周圍組織結(jié)合好;80%的微孔孔徑為(450±250)μm,易于血管的長入,縮短血管化時間;質(zhì)量輕,直徑16 mm的義眼臺僅重1.55g,規(guī)格16～22 mm。

手術方式參照常規(guī)的眼內(nèi)容物剜出后肌錐內(nèi)植入羥基磷灰石義眼臺的方法進行改良,以右眼摘除術為例:(1)2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合并加用微量0.1%腎上腺素作球后、球周及球結(jié)膜下浸潤麻醉,用量約10 mL;(2)待麻醉完全后,敷貼眼部;(3)開瞼器撐開眼瞼,沿角膜緣360°剪開結(jié)膜,并于內(nèi)、外眥部水平剪開結(jié)膜以擴大結(jié)膜口;(4)將結(jié)膜與眼球作深層分離至球后;(5)分離出4條直肌;(6)沿角膜緣4～12點逆時針剪開角膜并向二端稍為擴大至鞏膜傷口各2 mm;(7)將眼內(nèi)容物擠、刮,并沖洗出大部分內(nèi)容物;(8)眼用剪刀由鼻上結(jié)膜或顳上結(jié)膜下進入后剪斷視神經(jīng);(9)持針器伸入球內(nèi),將鞏膜殼翻轉(zhuǎn),徹底清除葡萄膜,并用2%碘酊燒灼;再用生理鹽水沖洗后回納鞏膜體;(10)助手用直肌鉤將上、外直肌拉緊,將經(jīng)過慶大霉素和地塞米松浸泡過的羥基磷灰石義眼臺經(jīng)塑料片包裹后自顳上方結(jié)膜下擠壓推入肌錐腔內(nèi),并調(diào)整位置;(11)縫合角膜到原位及鞏膜傷口,并將結(jié)膜縫于原位;(12)結(jié)膜囊中放入臨時透明帶孔義眼片;(13)加壓包扎患眼。術后用抗生素及適量地塞米松針靜脈滴注1周。3天后首次換藥,再繼續(xù)加壓包扎共7天,1周后改為開放滴抗生素眼藥水。術后半月試戴義眼片。

2 結(jié) 果

78例進行羥基磷灰石義眼臺植入改良術均為I/甲愈合,術后3個月～3年臨床觀察及隨訪結(jié)果表明:手術1～2周后新生血管長入角膜下及角膜組織中,約1個月后角膜會被新生血管組織替代,形成完整角鞏膜帽覆蓋住羥基磷灰石義眼臺;沒有角膜、鞏膜組織因缺血而溶解現(xiàn)象;保留的完整角膜與鞏膜緊密相貼,術后1個月被新生血管組織取代,從而避免了羥基磷灰石義眼臺的暴露;78例手術病例無羥基磷灰石義眼臺暴露及感染或其他并發(fā)癥發(fā)生病例;54例義眼片采用原羥基磷灰石義眼臺廠家成品,24例因成品義眼片太厚而轉(zhuǎn)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、杭州117醫(yī)院等醫(yī)院定配后解決;所有患者外觀飽滿,形象逼真,與健眼對稱,且活動度對稱,外形完美。

3 討 論

為了矯正眼球摘除后的畸形綜合征,國內(nèi)外很多學者設計了多種眶內(nèi)植入充填物,例如自體真皮脂肪球、自體骨、硅膠等。雖然植入義眼臺的手術方法各有特點,但目前國內(nèi)外普遍采用的術式大致相同,一般為眼內(nèi)容剜除或眼球摘除后,自體或異體鞏膜包裹羥基磷灰石義眼臺經(jīng)鞏膜開窗后植入肌錐腔;也有不用鞏膜包裹的,而用其他材料包裹,如牛的心包膜、自體闊筋膜、膠原蛋白海綿等,還有不用任何包裹材料,而直接將義眼臺植入肌錐腔的。羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)1986年由Arthur Perry發(fā)明并應用于臨床的一種較理想的假體。自從1989年多孔HA作為眼眶內(nèi)植入物進入臨床,由于其組織相容性好、無毒性及抗原性,質(zhì)量輕及能夠血管化等優(yōu)點而被廣泛應用。但羥基磷灰石義眼臺眶內(nèi)植入術后可能發(fā)生諸多并發(fā)癥,如義眼臺暴露、結(jié)膜切口裂開、上瞼下垂、結(jié)膜水腫等,其中結(jié)膜切口裂開、義眼臺暴露是最常見的并發(fā)癥[1-3]?？砂l(fā)生于術后1周～3個月,大多數(shù)發(fā)生在術后2個月。從國內(nèi)外文獻報道的羥基磷灰石義眼臺并發(fā)癥中,義眼臺暴露發(fā)生率在1.60%～21.6%之間[4]。義眼臺暴露可能與以下因素有關:(1)手術操作不熟練,眼球筋膜囊及眶內(nèi)組織分離不充分,結(jié)膜傷口張力過大;(2)眼球筋膜囊與結(jié)膜未嚴格分層縫合,結(jié)膜傷口內(nèi)嵌頓有眼球筋膜囊組織;(3)鞏膜發(fā)生排斥及融解[5]。本院自1997年引進鞏膜帽狀扣蓋義眼臺植入術,但這一方法在術中必須先切除全部角膜,并將鞏膜切開成兩部分,便于義眼臺順利植入肌錐腔內(nèi),術后需縫合雙層鞏膜,手術過程比較復雜、創(chuàng)傷較大。術后義眼臺表面的結(jié)膜囊也較正常眼明顯變小,故容易引起結(jié)膜傷口張力過大。改良的羥基磷灰石義眼臺植入術不需完全切開鞏膜,故手術過程比較簡單。因為保留了完整的角膜所以結(jié)膜囊在術后沒有縮小,避免了結(jié)膜傷口張力過大,并且完整的結(jié)膜囊也保證了術后義眼臺與對側(cè)眼球的對稱運動。改良的羥基磷灰石義眼臺植入術的臨床手術病例中觀察到在1～2周后新生血管就可以長入角膜下及角膜組織中,繼而角膜會被新生血管組織替代,形成完整角鞏膜帽覆蓋住羥基磷灰石義眼臺。術中沒有切斷任何直肌,結(jié)膜邊緣也還是在原來的角膜緣上,保證了眼球原有的血液供應,從而避免了角、鞏膜組織因缺血而溶解,從而避免了羥基磷灰石義眼臺的暴露。作者經(jīng)過進一步觀察分析,認為眼球內(nèi)容剜出術后的角膜可以保留,只要術后加壓包扎時間延長,使角膜與內(nèi)層鞏膜緊貼,避免腔內(nèi)積血。保留的完整角膜,術后與鞏膜緊密相貼,獲得了來自于鞏膜和結(jié)膜的營養(yǎng)供給,不會缺血溶解,一般在術后1個月被新生血管組織取代。

此外,選取合理大小的羥基磷灰石義眼臺對保證術后安裝義眼片后獲得完美外觀很重要。以正常眼球直徑23mm為參照物,選取的羥基磷灰石義眼臺直徑一般只要18mm,寧小勿大,術后安裝義眼片時就不會有突出之嫌了。

[1] 周和政,王柏川,梅軍,等.羥基磷灰石義眼座植入術后球結(jié)膜裂開的因素.美中國際眼科雜志,2002,2(1):31

[2] 徐乃江.在推廣羥基磷灰石活動眼座植入術的同時要嚴格掌握手術適應證.中華眼科雜志,2004,40(12):793

[3] 何旭英,曾慶廣,黃發(fā)明,等.羥基磷灰石義眼座植入術后暴露的臨床分析.美中國際眼科雜志,2002,2(1):84

[4] 孫松,徐乃江.羥基磷灰石義眼座Ⅱ期眶內(nèi)植入.中國實用眼科雜志,1999,17(10):627

[5] 聶玉紅,刑怡橋,郭穎,等.羥基磷灰石義眼臺植入后暴露原因分析及處理.眼科新進展,2006,26(9):691