孫成豐 陳茂送 陳 海

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

顱內(nèi)動脈瘤中,發(fā)生在動脈遠端的動脈瘤少見。以往這類動脈瘤多行開顱手術(shù)治療,隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的提高和材料的改進,顱內(nèi)遠端動脈瘤的介入栓塞治療日漸成熟。Onyx膠作為一種新型液體栓塞劑,國內(nèi)外均有應用Onyx膠在瘤頸保護技術(shù)下,成功栓塞寬頸、大型或形狀不規(guī)則顱內(nèi)近端動脈瘤的報道[1-4],但用于治療顱內(nèi)遠端動脈瘤的報道較少?，F(xiàn)對本院2010年9月～2011年12月3例顱內(nèi)遠端動脈瘤患者應用Onyx膠栓塞的治療并結(jié)合相關(guān)文獻報道如下。

1 病例介紹

病例1 女性,22歲,因“突發(fā)頭痛3小時”于2010年3月急診入院?；颊哂仔r有頭部外傷史。入院HuntHess分級Ⅰ級。發(fā)病時頭顱CT示右頂部蛛網(wǎng)膜下隙出血。入院后急診行腦血管DSA檢查示右側(cè)大腦中動脈頂枕支遠端一小動脈瘤,直徑約2mm。診斷為右側(cè)大腦中動脈遠端動脈瘤,即行動脈瘤栓塞術(shù)?；颊呷砺樽?肝素化,采用Seldinger技術(shù),經(jīng)股動脈置入6F導管鞘后,將導引導管送至頸2～3椎體水平,采用Marathon微導管(美國EV3公司),在微導絲導引下,超選擇至動脈瘤近端載瘤動脈,緩慢注入Onyx-18膠(美國 EV3公司),將動脈瘤及載瘤動脈一并閉塞,治療結(jié)束時造影見動脈瘤及遠端載瘤動脈不顯影。隨訪半年復查DSA未見復發(fā),復查頭顱CT示局部少許軟化灶,臨床隨訪至今無神經(jīng)功能異常及再出血發(fā)生,見圖1。

病例2 男性,49歲,因“頭痛頭暈 17小時,加重伴惡心5小時”于2010年7月急診入院。入院HuntHess分級Ⅰ級。當時頭顱CT示右側(cè)小腦及天幕蛛網(wǎng)膜下隙出血。入院第二天行腦血管DSA檢查示右側(cè)小腦上動脈末梢動脈瘤,直徑約2mm,診斷為右側(cè)小腦上動脈末梢動脈瘤,即行動脈瘤栓塞術(shù)。注入Onyx-18膠將動脈瘤及載瘤動脈一并閉塞,治療結(jié)束時造影見動脈瘤及遠端載瘤動脈不顯影。隨訪半年復查DSA未見復發(fā),復查頭顱CT示局部少許軟化灶,臨床隨訪至今無神經(jīng)功能異常及再出血發(fā)生,見圖2。

病例3 男性,66歲,因“突發(fā)神志不清4小時”于2011年10月急診入院?；颊?月前因“癲疒間”入住本院,行腦血管DSA示右顳枕腦動靜脈畸形,家屬拒絕進一步治療出院。本次入院后頭顱CT示右顳枕葉腦出血破入腦室,急診行腦室外引流術(shù),3周后患者神志轉(zhuǎn)模糊,左側(cè)肢體輕癱,腦內(nèi)血腫大部吸收,即行腦血管DSA檢查示右顳枕動靜脈畸形,同時發(fā)現(xiàn)右側(cè)一大腦中動脈供血遠端動脈瘤,直徑約4mm。將Marathon微導管超選入動靜脈畸形團內(nèi),用Onyx-18膠栓塞畸形血管團,再把微導管稍稍拉出至動脈瘤近端載瘤動脈,用Onyx-18膠將動脈瘤及載瘤動脈一并閉塞,治療結(jié)束時造影見動脈瘤及遠端載瘤動脈不顯影,畸形血管團栓塞95%。術(shù)后隨訪6個月,復查DSA示動脈瘤及AVM不顯影,患者肢體偏癱有好轉(zhuǎn),無再出血發(fā)生,見圖3。

2 討 論

顱內(nèi)遠端動脈瘤臨床上少見,其中大腦前動脈遠端動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的3%～9%,大腦中動脈遠端動脈瘤占2%～7%,后循環(huán)遠端動脈瘤約占6%[5-7]。顱內(nèi)遠端動脈瘤的病因尚不明確,通常認為其發(fā)生與載瘤血管的解剖變異、感染、創(chuàng)傷等有關(guān),部分伴發(fā)顱內(nèi)血管畸形[8]。對于顱內(nèi)遠端動脈瘤的處理目前仍以開顱顯微手術(shù)為主[9-10]。對手術(shù)而言,由于出血后蛛網(wǎng)膜下腔的粘連、顱內(nèi)血腫對血管解剖形態(tài)的破壞以及許多載瘤動脈本身存在的變異,容易引發(fā)術(shù)中動脈瘤破裂出血,增加了手術(shù)風險。此外,遠端動脈瘤多為微小動脈瘤,術(shù)中定位相對困難。另外,動脈瘤常發(fā)出分支血管,夾閉動脈瘤時,易損傷載瘤動脈,有時手術(shù)唯一的選擇就是孤立動脈瘤[10]。為避免載瘤動脈閉塞導致腦梗死,一些學者建議行動脈瘤切除,并行血管端端吻合或血管旁路移植手術(shù),但此類手術(shù)難度非常大,難以普及。

近年來,隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的提高和材料的改進,血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)遠端動脈瘤逐漸增多[11-12]。血管內(nèi)治療包括彈簧圈栓塞,支架輔助彈簧圈栓塞及液態(tài)膠栓塞。由于遠端動脈瘤處于顱內(nèi)動脈遠端,甚至末梢,載瘤動脈細小,動脈瘤多微小,不易用彈簧圈填塞,支架輔助更是困難,而且顱內(nèi)遠端動脈瘤多為假性動脈瘤,彈簧圈栓塞易導致再破裂[13],所以,用液體膠栓塞此類動脈瘤是一種很好的選擇。Onyx膠為一種新型的液體栓塞劑,其主要成分為乙烯-乙烯醇共聚物(EVOH)、二甲基亞砜(DMSO)和鉭粉。其與血液接觸后即可發(fā)生沉淀直至完全固化,有較強的聚合性,但不黏導管,目前已廣泛應用于顱內(nèi)AVM的栓塞治療。作者體會Onyx膠栓塞治療遠端動脈瘤有以下優(yōu)勢:(1)Onyx膠作為液態(tài)栓塞劑,通過柔軟的漂浮導管沿載瘤動脈進入動脈瘤近端載瘤動脈,對機體損傷小,對動脈瘤影響小,最大限度避免了術(shù)中出血動脈瘤再破裂的危險;(2)在DSA路途引導下,目標明確,不會出現(xiàn)開顱手術(shù)定位不準的問題;(3)Onyx膠栓塞了動脈瘤及載瘤動脈,栓塞完全,復發(fā)機會少。本組3例均未發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)情況;(4)操作相對簡便,住院費用與開顱手術(shù)相仿甚至更低。

在Onyx膠栓塞遠端動脈瘤操作過程中,需注意以下幾點:(1)顱內(nèi)動脈遠端動脈瘤位置較遠,血管扭曲多,末梢血管細小,微導管到位有時比較困難。選末梢載瘤動脈時需要反復嘗試,重復進行導絲塑形,使微導管盡量位于靠近動脈瘤的載瘤動脈近端;(2)推注栓塞劑應緩慢、分次。栓塞過程中應多次造影,對比栓塞前后的血流變化,避免栓塞劑返流至近端血管分叉而堵塞載瘤動脈近端正常血管;(3)術(shù)后應予抗凝及抗血小板聚集治療,有利于末梢血管的側(cè)支吻合,盡可能減少梗塞范圍;(4)因需要同時閉塞動脈瘤和載瘤動脈,治療前應仔細評估載瘤動脈的供血范圍及側(cè)支吻合的情況。一般選擇非功能區(qū)的供血范圍,即便遠端吻合血管的血流不足以代償、臨床癥狀輕微或可恢復。本組2例介入治療后出現(xiàn)局部腦梗死,作者推測應用Onyx-18型號的液體膠,流動性相對較好,容易向載瘤動脈遠端彌散,使遠端血流通過吻合血管構(gòu)成側(cè)支供血可能性少,是否應用更高濃度的如Onyx-500液體膠,使其僅栓塞動脈瘤及動脈瘤所在的局部載瘤動脈,起到類似開顱孤立動脈瘤的作用,使遠端血流可通過存在的軟膜血管側(cè)支吻合逆向充盈,最大限度地減少缺血區(qū)域,提高栓塞安全性值得進一步證實。本組3例中1例位于頂后,1例位于小腦外1/3,1例為腦動靜脈畸形旁,均為非功能區(qū),栓塞動脈瘤及載瘤動脈后,均出現(xiàn)局部的血管缺失區(qū),術(shù)后頭顱CT提示局部小范圍腦梗死,但由于梗死范圍局限于非功能區(qū),患者無明顯神經(jīng)功能缺失癥狀。

總之,Onyx膠栓塞治療顱內(nèi)遠端動脈瘤相對于開顱手術(shù)具有微創(chuàng)、簡單、安全且有效等優(yōu)點;相對于彈簧圈栓塞,Onyx膠作為液態(tài)栓塞劑能更致密地栓塞動脈瘤及載瘤動脈,降低復發(fā)率。雖然Onyx膠栓塞遠端動脈瘤療效良好,但由于存在閉塞動脈瘤以遠載瘤動脈分布區(qū)的血運,造成局部腦梗塞難以避免,對于位于功能區(qū)的動脈瘤應當謹慎使用。

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