楊 柳

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

鼻咽癌在我國屬比較常見的惡性腫瘤,一直以來放射治療都是鼻咽癌患者的首選治療手段[1]。常規(guī)放療放射線在殺滅腫瘤同時正常組織或器官受到損傷,而三維適形調(diào)強放療(IMRT)是當代放療技術[2],能使鼻咽癌腫瘤靶區(qū)劑量提高,同時降低周圍正常組織及重要器官的受量[3]。而調(diào)強放療期間與化療同步的方式可令腫瘤細胞同步化,增強放射線的敏感性,有效抑制腫瘤細胞在放療后的加速增殖,提高腫瘤的局部控制率,減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。但放化療引起的副反應影響患者的治療和生活質(zhì)量,需精心護理。本院對2009年2月～2011年8月期間收治的68例鼻咽癌患者采用三維適形調(diào)強放療同步化療的治療方案?，F(xiàn)將觀察和護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例,均經(jīng)MRI或CT檢查,鼻咽部活檢病理確診為鼻咽鱗癌。其中低分化鱗癌57例,中分化鱗癌11例;臨床分期Ⅱ～Ⅳ期;男41例,女 27例;年齡34～61歲,平均 49歲。臨床表現(xiàn)為回縮性涕血、頸部腫塊、聽力下降、耳鳴、鼻塞、頭痛等。

1.2 治療方法 患者取仰臥體位,用頭頸肩熱塑膜固定,CT模擬定位從頭頂至鎖骨頭下3cm增強掃描,層厚3mm獲取治療體位的解剖數(shù)據(jù),傳送至治療計劃系統(tǒng),醫(yī)生根據(jù)報告勾畫三維靶區(qū),物理師按要求制訂治療計劃。醫(yī)生確定計劃再次CT復位,確認中心位置后,在直線加速器接受根治性外照射,鼻咽、頸部及鎖骨上全程實施三維適形調(diào)強放療,常規(guī)治療每周5次,每天每個照射野2Gy,同時放療全程中每3～4周化療1次,藥物為順鉑,按80～100 mg/m2給予。

1.3 結(jié)果 放療后皮膚反應、黏膜反應、口干反應參照RTOG急性放射損傷分級標準進行評價[4]。本組68例,均可見皮膚0～Ⅱ級急性反應;黏膜反應Ⅰ～Ⅲ級45例;口干反應Ⅰ～Ⅱ級41例。在治療期間,出現(xiàn)耳鳴8例、胃腸道反應14例、骨髓抑制26例不良反應,給予相應防治措施和護理后均順利完成治療計劃,無1例中斷治療。治療后2～6個月進行影像學變化評估,有效率達100%。

2 護 理

2.1 心理護理 由于鼻咽癌患者對三維適形調(diào)強放療這一腫瘤治療的新技術認識不夠,加之本身心理負擔極重,在是否接納這項治療的問題上往往猶豫不決。護士正確引導患者非常重要,用通俗易懂的語言講解有關三維適形調(diào)強放療治療原理、過程及效果,利用圖片、黑板報、宣傳手冊等資料加深理解認識,帶領患者熟悉治療環(huán)境,請康復者現(xiàn)身說法,調(diào)動患者社會支持系統(tǒng),給患者更多的情感支持,減少其不安心理,使其積極配合治療。

2.2 放療前準備

2.2.1 放療前患者戒除吸煙、酗酒等不良習慣。請口腔科醫(yī)師全面檢查,必要時治療口腔內(nèi)病灶,以控制口腔內(nèi)感染灶或修補齲齒,拔除殘留牙齒后待傷口愈合7～10天后開始放療。

2.2.2 做好身體體表清潔,因治療過程長,一般需6～8周。治療中放射標志線不能隨意涂擦,如果標志線不清晰,應及時匯報醫(yī)生。

2.2.3 患者在放療時需去除金屬飾品,如項鏈、手表等,預防加重放射線吸收。穿寬松易脫的棉質(zhì)開衫,以方便操作,減少暴露時間,避免受涼感冒。

2.3 放療期間護理

2.3.1 體位固定 IMRT在治療實施過程中,利用多葉準直器切層治療方式進行三維適形調(diào)強放療耗時較長,因此必須采取有效的固定裝置固定患者的照射區(qū)域,在放療前必須加強體位指導和訓練,告誡患者聽從放療技術員的指導,千萬不可亂動或移動體位,以免造成不必要的損傷。如有咳嗽等不適癥狀時,應暫停放療。

2.3.2 放療期間應注意營養(yǎng)攝入,避免體重改變太大,影響放射部位改變,除注意口腔衛(wèi)生外,還要鼓勵并指導進食清淡、高熱量、高蛋白、高維生素、無刺激、易消化食物,宜少量多餐。放療期間每日飲水大于2000mL,促使腫瘤壞死細胞產(chǎn)生的毒素盡快排出體外,減輕反應。必要時遵醫(yī)囑予靜脈補液支持治療,幫助患者渡過反應期。

2.4 同步化療時觀察及護理

2.4.1 胃腸道反應 惡心、嘔吐是腫瘤放、化療常見不良反應。本組有14例出現(xiàn)惡心、嘔吐,指導患者在放療前、后半小時禁食,化療前常規(guī)給予0.9%氯化鈉溶液20mL+雷尼替丁150mg、0.9%氯化鈉溶液100mL+鹽酸托烷司瓊4mg和地塞米松5mg靜脈輸注預防、減輕反應。及時清理嘔吐物,減少刺激,嘔吐后給予溫開水漱口,予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。嘔吐嚴重不能進食者,按醫(yī)囑給予靜脈補液,必要時觀察記錄24小時出入量、電解質(zhì)情況。經(jīng)對癥處理后,14例患者癥狀在2天內(nèi)均能緩解。

2.4.2 骨髓抑制 由于同步放、化療中放射線及化療藥物毒副反應均可引起血液系統(tǒng)變化,造成白細胞或伴有血小板下降。因此,需觀察牙齦、皮膚黏膜有無出血,每周監(jiān)測血常規(guī),尤其同步化療后7～10天。本組發(fā)生骨髓抑制26例,指導患者注意保暖,加強自身防護,勿去人員密集場所,預防感冒。安排單人病房,注意病室通風,每天紫外線照射1次消毒。增加營養(yǎng),囑患者經(jīng)常吃花生、紅棗、枸杞、烏雞,口服利血生、鯊肝醇、生血寧等補血。皮下注射重組人粒細胞刺激因子100μg,連續(xù)3天,白細胞均可升至正常范圍,按計劃完成放、化療。

2.4.3 腎功能觀察 順鉑對腎血管有毒性作用,故同步化療期間鼓勵多飲水增加補液量,每日總?cè)肓繎_3000mL以上,利尿、堿化尿液,并詳細記錄尿量,要求每日尿量達3000 mL以上。本組68例無血尿發(fā)生,查腎功能無異常。

2.5 常見并發(fā)癥防治和護理 三維適形調(diào)強放療技術使放療并發(fā)癥較常規(guī)放療明顯減輕,但隨著放療劑量不斷累積,還是會出現(xiàn)不同程度的反應。

2.5.1 放射性皮炎 本組68例患者均可見皮膚0～Ⅱ級急性反應。放射治療前指導患者宜選擇低領棉軟的衣服,避免摩擦皮膚。保持放射野皮膚清潔、干燥,防止感染,忌用肥皂、浴液、熱水、粗毛巾擦洗,勿用碘酒、乙醇等刺激性藥物,禁貼膠布,不暴曬。出現(xiàn)皮膚瘙癢或干性脫皮時不可用手抓撓,可在放療后涂抹新鮮蘆薈汁或維生素E,也可以用消毒紗布浸濕新鮮牛奶敷在干性皮炎處保持濕潤,每天2次,每次20分鐘。如有濕性脫皮等Ⅱ期皮炎表現(xiàn)用皮膚防護劑在放療前輕涂于照射野皮膚表面,不能反復用力涂抹。若伴有中度水腫可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后地塞米松5mg直接局部外涂,地塞米松能使創(chuàng)面小血管收縮,降低血管通透性,減少滲出,具有消腫作用,待干后選超薄敷料多愛膚帖敷。

2.5.2 放射性口腔黏膜炎 頭頸部組織對放射線敏感,放療后會引起唾液腺分泌減少,口干,鼻腔、口腔、口咽部、鼻咽部黏膜充血、水腫、潰瘍、疼痛、出血、白膜形成等。其反應大都在放射劑量10～30 Gy始出現(xiàn)[5]。因此,放射開始囑患者多飲水。注意保持口腔清潔,使用軟毛牙刷,用含氟牙膏刷牙。進食后或睡前用溫開水或苦丁茶液漱口,延緩放射性口腔炎的發(fā)生[6]。勿食過熱、過硬食物。本組發(fā)生黏膜反應Ⅰ～Ⅲ級45例。出現(xiàn)口腔黏膜炎癥Ⅰ級、Ⅱ級反應后常規(guī)給予0.9%氯化鈉溶液250mL+2%利多卡因0.2g+地塞米松5mg+慶大霉素40萬U+維生素B125mg制成溶液含漱。這些藥物既有抗炎、消腫效應,還可以表面麻醉,減輕吞咽疼痛。若隨放射劑量增加,口咽疼痛較劇影響進食,出現(xiàn)Ⅲ級反應根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物、靜脈滴注抗感染藥物、靜脈推注地塞米松消腫、補液糾正電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療。也可以選用慶大霉素、地塞米松、利多卡因、糜蛋白酶等藥物行超聲霧化吸入治療。每2周行口腔黏膜細菌、真菌檢測,有真菌感染者給予0.9%氯化鈉溶液100mL+制霉菌素500萬U溶液漱口。

2.5.3 放射性中耳炎 放射治療后,患者可能出現(xiàn)中耳黏膜水腫充血、聽力下降、耳鳴、耳痛,甚至發(fā)生中耳積液。應指導患者增強體質(zhì)、預防感冒,提高中耳抵抗力,保持耳周清潔,勿進臟水,不要隨意自行掏挖耳道,減少中耳外源性感染。遵醫(yī)囑用0.3%左氧氟沙星滴耳液滴耳,每天3～4次,每次1滴。保持鼻腔及咽鼓管口通暢,可應用麻黃素滴鼻或每天鼻咽沖洗1次。聽力下降可行鼓膜置管術。本組8例患者經(jīng)處理,耳鳴、耳痛、聽力下降等癥狀有所減輕。

2.6 功能鍛煉 因咀嚼肌、顳頜關節(jié)、頸部肌肉受到照射,放療后可因局部肌肉纖維化出現(xiàn)不同程度的張口受限、頸部活動受限,影響患者生活質(zhì)量。指導患者放療開始每日做叩齒、鼓腮、吸吮、磨牙、抬舌、茶漱運動,多嚼口香糖,鍛煉咀嚼肌和顳頜關節(jié)。配合頭頸部側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及按摩等鍛煉頸部肌肉。每天4～6次,每次50～100個。督促患者完成,確保功能鍛煉的數(shù)量和質(zhì)量。本組68例患者放療計劃完成時,均能張口三指以上,頸部活動無明顯受限。

2.7 出院指導 囑患者應遵醫(yī)囑,定期來院復查,按時化療,檢查有無復發(fā)、轉(zhuǎn)移和放療后遺癥,并予以適當處理。注意保持口腔衛(wèi)生,放療后2～3年內(nèi)勿拔牙,如必須拔牙,向牙科醫(yī)生提供放療史,在經(jīng)得同意后方可拔除。避免勞累,可做適宜、適量運動,保持良好心情。

鼻咽解剖部位深,結(jié)構(gòu)復雜,鼻咽癌惡性程度高,三維適形調(diào)強放療同步化療在鼻咽癌治療上廣泛應用,能進一步優(yōu)化放射治療技術,使鼻咽癌放射治療更加精確、有效。在放療醫(yī)師精確設計靶區(qū),合理分割劑量的同時,也需護理人員對鼻咽癌患者在放化療期間提供針對性防護知識宣教及精心護理,緩解和避免放、化療不良反應發(fā)生。

[1] 高云生,胡超蘇,應紅梅,等.1837例鼻咽癌療效的回顧性分析.中華放射腫瘤學雜志,2008,17(5):335

[2] 吳冬,李先明,閆茂生,等.鼻咽癌調(diào)強放療對腮腺功能的影響.黑龍江醫(yī)學,2009,3(33):168

[3] 宋丹,蔣明華.人工干預對鼻咽癌調(diào)強放療后所致張口困難的防治作用.臨床腫瘤學雜志,2008,13(11):1008

[4] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等主編.腫瘤放射治療學.4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008:1350

[5] 徐靈莉,肖毅,張進.維生素B12含服預防、治療放射性口腔炎臨床療效觀察.中華放射與防護雜志,2002,22(5):367

[6] 張艷.苦丁茶液預防鼻咽癌放療患者口腔炎的效果觀察.護理與康復,2009,8(10):887