樓 芳

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

腎上腺嗜鉻細胞瘤是在腎上腺髓質嗜鉻性組織內生長的一種能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤[1],其病理生理改變和臨床表現(xiàn)都和血液中兒茶酚胺增高有關,高血壓是最常見的臨床癥狀,可伴有典型的頭痛、心悸、多汗。該病多見于成人,兒童發(fā)病約占嗜鉻細胞瘤的10%[2]。手術切除是最有效的方法,但因血壓波動大,手術風險較大,因此,圍手術期的治療和護理對提高手術成功率、減少并發(fā)癥非常重要。本院于2011年3月收治1例兒童腎上腺嗜鉻細胞瘤患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒,男,12歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓增高1月余”于3月1日收住入院,入院診斷為右腎上腺嗜鉻細胞瘤,CT示“右側腎上腺占位,嗜鉻細胞瘤首先考慮”。入院當時血壓149/120 mmHg,給予酚芐明10 mg,3次/d口服,手術前血壓控制在(120～167)/(54～98)mmHg,心率在72～108次/min。術前3天起給予補液1000mL,羥乙基淀粉針及5%葡萄糖氯化鈉注射液各500mL靜脈滴注,連續(xù)3天。3月7日全麻下行“腹膜后腔鏡下右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術”。手術過程順利,出血少,腫瘤大小約5.5 cm×3.5cm×3cm。術后病理報告示:右腎上腺嗜鉻細胞瘤伴壞死。3月11日治愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于嗜鉻細胞瘤體分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素,使患者經(jīng)常處于精神緊張、煩躁不安、易激惹狀態(tài),可誘發(fā)和加重高血壓[3]。應保持安靜舒適的環(huán)境,做好疾病相關知識的宣教,建立良好的護患關系,解除患兒及家屬的顧慮,減少其對手術的恐懼,保持患兒穩(wěn)定的情緒。

2.1.2 監(jiān)測血壓、心率及擴容 腎上腺嗜鉻細胞瘤典型癥狀是陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重,心悸和大汗,嚴重者以高血壓危象、急性左心衰、腦出血為首發(fā)癥狀[4]。高血壓是患兒最突出的表現(xiàn),血壓升高時伴有頭疼?；純喝朐汉蠼o予酚芐明降血壓。此階段護理重點是心率及血壓的監(jiān)測,給予心電監(jiān)護,每小時記錄血壓,隨時觀察生命體征的變化,該患兒用藥后血壓較術前降低20%左右。同時避免突然的體位變化、腹壓增加的動作,要求患兒床上活動,盡量減少血壓的波動。由于嗜鉻細胞瘤分泌的腎上腺素及去甲腎上腺素使外周血管強烈收縮,血容量相對不足。因此在降血壓有效的同時必須給予補液,該患兒術前3天開始擴容。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 患兒當天入ICU,術后第一天轉回病房。給予特級護理,雙鼻導管2L/min吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護,定時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、出入量的變化。該患兒手術后血壓及中心靜脈壓均在正常范圍。72小時后停止心電監(jiān)護,指導下床活動,活動量循序漸進。由于嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺使體內微循環(huán)處于收縮狀態(tài),腫瘤切除后兒茶酚胺銳減,微循環(huán)迅速擴張,造成有效血量減少,引起低血容量性休克。故應保持中心靜脈通路通暢,保證用藥及搶救所需。

2.2.2 并發(fā)癥護理 常見的并發(fā)癥有腎上腺危象、低血壓、出血、感染等。術后出血所導致的腹膜后血腫是腹膜后腔鏡下腎上腺手術的主要并發(fā)癥之一,早期可無明顯不適及出血體征,所以術后除嚴密監(jiān)測生命體征變化,還要觀察切口有無滲血,引流液的顏色、量,及時預見出血的可能,及早處理。其次預防感染的發(fā)生,切口換藥及更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作技術,鼓勵咳嗽、咳痰、早期活動,防止肺部感染。腎上腺嗜鉻細胞瘤切除后腎上腺皮質可能有不同程度的缺血損傷,導致功能不足而發(fā)生腎上腺危象,表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、體溫升高、胸悶氣促、煩躁不安、腹痛、嗜睡等?；純河谛g后即出現(xiàn)心率增快,最快時達166次/min,同時伴有輕微的胸悶,考慮術后激素分泌不足,給予氫化可的松靜脈滴注,連續(xù)2天,劑量分別為200mg、100mg,使用后心率下降至100次/min以下?；純何窗l(fā)生其它并發(fā)癥。

2.2.3 出院宣教 指導患者注意觀察心率、血壓的變化,嗜鉻細胞瘤術后有復發(fā)傾向,故要求定期復查,及早發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞瘤的復發(fā)。

腎上腺嗜鉻細胞瘤大多是良性腫瘤,釋放大量的兒茶酚胺,可引起術前、術后血壓的劇烈波動,病情兇險[5]。手術切除是唯一有效的治療方法,但手術風險大,圍手術期的護理是提高手術成功及降低死亡率的關鍵。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社,2004:2132

[2] 苗靜,辛穎,于憲,等.兒童家族性嗜鉻細胞瘤1例.中國實用兒科雜志,2011,26(3):238

[3] 吳長香.1例腎上腺嗜鉻細胞瘤圍手術期的護理體會.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010,31(10):683

[4] 潘東亮,李漢忠,羅愛倫,等.嗜鉻細胞瘤診治50年回顧總結.中華泌尿外科雜志,2005,26(11):725

[5] 武春玲.腎上腺嗜鉻細胞瘤病人圍術期護理.全科護理,2010,8(6):530