湯勝杰 干正琦 方立曙 郭如雅 邵一川

(嘉興市第一醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

隨著2型糖尿病病程的延長(zhǎng),很多患者單純依靠口服降糖藥物已經(jīng)無(wú)法控制血糖,此時(shí)胰島素治療就成為控制血糖的重要方法。目前,臨床上強(qiáng)化血糖控制常用的方法是三餐前注射短效胰島素,睡前注射基礎(chǔ)胰島素。常用的基礎(chǔ)胰島素包括中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH胰島素)、地特胰島素和甘精胰島素。本文將這三種基礎(chǔ)胰島素在糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制過(guò)程中的臨床療效、安全性進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2012年3月本院住院的60例口服藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者,符合1999世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男33例,女27例,年齡35～76歲。60例隨機(jī)分成三組:地特胰島素組、甘精胰島素組、中效優(yōu)泌林組各20例?；几文I功能不全、嚴(yán)重心血管等疾病者已排除。三組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、糖基化血紅蛋白水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 方法 入院前停用口服降糖藥。地特胰島素組:給予地特胰島素劑量(諾和諾德公司)+門冬胰島素針劑量(諾和諾德公司);甘精胰島素組:給予甘精胰島素劑量(賽諾菲-安萬(wàn)特公司)+門冬胰島素針劑量;中效優(yōu)泌林組:給予中效優(yōu)泌林劑量(禮來(lái)公司)+門冬胰島素針劑量。地特胰島素、甘精胰島素、中效優(yōu)泌林均每天22時(shí)給藥,門冬胰島素針三餐前即刻給藥,住院期間根據(jù)末梢血糖值調(diào)整胰島素用量。三組均由營(yíng)養(yǎng)室予糖尿病配餐,同時(shí)運(yùn)動(dòng)量相對(duì)恒定。血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≤7.0mmol/L,早餐后2小時(shí)血糖≤10mmol/L。血糖≤3.9 mmol/L,無(wú)論有無(wú)癥狀均為低血糖。主要觀察指標(biāo)為空腹血糖(FPG)、餐后2小時(shí)血糖(2hPG)、10時(shí)(10PM)血糖、14時(shí)(2AM)血糖、基礎(chǔ)胰島素日用量及低血糖發(fā)生率、日內(nèi)血糖波動(dòng)、達(dá)標(biāo)天數(shù)。三組均采用德國(guó)羅氏卓越型血糖檢測(cè)儀測(cè)定末梢血糖。

表1 三組一般資料比較±s)

表1 三組一般資料比較±s)

組 別 n 男/女 年齡(歲) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 病程(年) 糖化血紅蛋白(%)地特胰島素組 20 11/9 57.7±9.8 25.9±3.6 4.1±3.2 10.6±3.2甘精胰島素組 20 12/8 59.6±8.6 24.6±3.9 4.6±3.6 11.1±2.8中效優(yōu)泌林組 20 10/10 58.1±8.3 25.2±3.5 5.2±3.8 10.9±3.5

2 結(jié) 果

地特胰島素組及甘精胰島素組低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、日內(nèi)血糖波動(dòng)均顯著小于中效優(yōu)泌林組(P＜0.05或P＜0.01);地特胰島素組胰島素日用量大于甘精胰島素組及中效優(yōu)泌林組(P＜0.01)。三組在血糖控制指標(biāo)上(FPG、2hPG、10PMPG、2AMPG)未見顯著性差異(P＞0.05),詳見表2。

表2 三組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=20±s)

表2 三組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=20±s)

與中效優(yōu)泌林組比較*P＜0.05,**P＜0.01;與地特胰島素組比較△△P＜0.01

指 標(biāo) 地特胰島素組甘精胰島素組中效優(yōu)泌林組FPG(mmol/L) 6.8±0.7 6.5±0.9 6.7±0.9 2hPG(mmol/L) 8.7±0.9 8.3±1.0 8.9±1.1 10PMPG(mmol/L) 8.1±1.6 8.6±1.5 8.7±1.2 2AMPG(mmol/L) 7.7±1.5 7.9±1.6 6.9±1.9低血糖 1(5%)* 1(5%)* 6(30%)日內(nèi)血糖波動(dòng)(mmol/L) 3.9±0.8**3.5±0.5** 5.7±0.9血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d) 6.2±1.5**5.6±1.8** 8.6±1.4胰島素用量(U/d) 24±3.6 20±4.2△△ 17±6.8△△

3 討 論

中效優(yōu)泌林是傳統(tǒng)臨床上用于替代基礎(chǔ)胰島素分泌的主要胰島素劑型,皮下注射后3～7小時(shí)達(dá)血藥峰濃度,作用只能維持13～18小時(shí),具有明顯的峰值,故夜間低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大。地特胰島素作為新一代長(zhǎng)效胰島素類似物,是通過(guò)去除人胰島素B鏈30位的蘇氨酸,然后將十四碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)連接到人胰島素B鏈29位的賴氨酸殘基上而形成。甘精胰島素也是一種長(zhǎng)效人胰島素類似物,兩個(gè)精氨酸添加到B鏈的31位點(diǎn)和32位點(diǎn),A鏈21位點(diǎn)的門冬氨酸被甘氨酸所替代。這兩種長(zhǎng)效胰島素類似物作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí),沒有明顯峰值,可持久、穩(wěn)定地控制血糖,低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小[1]。在臨床胰島素治療過(guò)程中,低血糖是最常見的不良事件,也是限制胰島素廣泛使用的最大障礙。本組結(jié)果顯示,地特胰島素、甘精胰島素治療組低血糖發(fā)生率顯著低于中效優(yōu)泌林治療組(P＜0.05),安全性好,這與國(guó)外大規(guī)模臨床研究結(jié)果相同[2]。

不少研究均表明波動(dòng)性高血糖相對(duì)于恒定性高血糖更能促進(jìn)糖尿病患者慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,故近年來(lái)血糖波動(dòng)日益得到重視[3]。本組結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的中效優(yōu)泌林組相比,地特胰島素、甘精胰島素日間血糖波動(dòng)幅度小,能更好地防止大血管并發(fā)癥的發(fā)生。

地特胰島素、甘精胰島素治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間少于中效優(yōu)泌林治療組(P＜0.01),與地特胰島素、甘精胰島素不易發(fā)生低血糖,在使用過(guò)程中加量更積極有關(guān)。作者一般每次調(diào)整4U,而中效優(yōu)泌林因擔(dān)心其會(huì)造成低血糖,每次僅調(diào)整2U,故使用中效優(yōu)泌林延長(zhǎng)了血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和住院時(shí)間。而且地特胰島素、甘精胰島素注射時(shí)間可以選擇一日當(dāng)中任意時(shí)間,較中效優(yōu)泌林的睡前注射依從性好,使用靈活方便,更加受患者歡迎。

作者觀察到地特胰島素、甘精胰島素與中效優(yōu)泌林在降糖效果相同的情況下,地特組應(yīng)用的胰島素量大,與甘精組、中效優(yōu)泌林組每日胰島素用量比較有非常顯著性差異(P＜0.01),地特組胰島素用量多于甘精胰島素的用量與國(guó)外報(bào)道一致[4]。即地特胰島素需要更大的注射劑量才能達(dá)到與甘精胰島素、中效優(yōu)泌林相似的血糖水平。可能的機(jī)制為:與其藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān),有文獻(xiàn)報(bào)道地特胰島素在注射后12小時(shí)內(nèi)與甘精胰島素作用相似,12小時(shí)后作用減弱,血糖在注射16小時(shí)后開始上升。

本組結(jié)果顯示,住院期間三組在血糖指標(biāo)控制(FPG、2hPG、10PMPG 、2AMPG)未見顯著性差異(P ＞0.05),說(shuō)明這三種中長(zhǎng)效胰島素均能有效控制血糖,使血糖達(dá)標(biāo)。

有研究顯示,與中效優(yōu)泌林及甘精胰島素相比,地特胰島素幫助患者達(dá)到血糖控制目標(biāo)的同時(shí)可顯著減少體質(zhì)量增加[5],減輕了胰島素治療對(duì)患者體質(zhì)量增加帶來(lái)的不良影響。地特胰島素是糖尿病胰島素治療中唯一具有減輕體質(zhì)量的基礎(chǔ)胰島素,對(duì)超重或肥胖的糖尿病患者減重效果更為明顯。

綜上所述,地特胰島素、甘精胰島素較傳統(tǒng)的中效優(yōu)泌林能更平穩(wěn)、快速地控制血糖,減少低血糖發(fā)生率,使用方便靈活。甘精胰島素較地特胰島素日用量少,而地特胰島素在體質(zhì)量控制方面更有優(yōu)勢(shì)。中效優(yōu)泌林價(jià)格雖然較地特胰島素和甘精胰島便宜(價(jià)格約為后兩者的四分之一),且同樣能使血糖達(dá)標(biāo),但其平均糖尿病相關(guān)治療成本和總治療成本均高于甘精胰島素[6]。故作者認(rèn)為甘精胰島素或地特胰島素可作為糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制的基礎(chǔ)用藥。

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