魏淑明

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院麻醉科 山東 泰安 271000)

順式阿曲庫銨是新型中效非去極化肌松藥，是阿曲庫銨類10種同分異構(gòu)體中的順式旋光異構(gòu)體。相對(duì)于阿曲庫銨，順式阿曲庫銨的突出優(yōu)點(diǎn)是無組胺釋放作用，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管影響小，在新一代肌松藥中被認(rèn)為是目前較理想的。

急性高容性血液稀釋(AHHD)可以起到節(jié)約用血、行充分的容量治療、同時(shí)維持麻醉過程平穩(wěn)的作用。血液稀釋對(duì)肌松藥體內(nèi)過程的影響非常復(fù)雜。因此，在實(shí)施血液稀釋時(shí)，需要準(zhǔn)確調(diào)控肌松藥的劑量，避免由于劑量不足或藥物蓄積而影響麻醉效果和肌力恢復(fù)。本研究目的在于：通過觀察急性高容血液稀釋下順式阿曲庫銨藥效學(xué)的變化，為血液稀釋下該藥的臨床應(yīng)用提供參考資料。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2009年12月～2010年6月在本院行擇期全麻開放手術(shù)患者26例，經(jīng)過嚴(yán)格篩選符合以下條件：ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，無神經(jīng)-肌肉疾病病史，無重要器官系統(tǒng)功能障礙，術(shù)前常規(guī)檢查無異常，無溴化物的過敏史，未服用影響肌松藥作用的藥物，體重指數(shù)正常范圍。

1.2方法 對(duì)13例預(yù)計(jì)術(shù)中出血大于600ml的患者，于術(shù)前施AHHD(AHHD平穩(wěn)10min 給予順苯磺酸阿曲庫銨)。另13例預(yù)計(jì)術(shù)中出血小于200ml的患者作為對(duì)照組(未實(shí)施血液稀釋直接給予順苯磺酸阿曲庫銨)。

麻醉前30分鐘肌注安定10mg、阿托品0.5mg。病人入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、體溫、BIS指數(shù)及有創(chuàng)動(dòng)脈壓。開放左肘正中靜脈通路作為推藥及持續(xù)輸注用藥途徑。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)定中心靜脈壓及術(shù)中靜脈輸液。環(huán)甲膜穿刺1%地卡因2ml行氣管內(nèi)粘膜表面麻醉。芬太尼2～4ug/kg 、咪唑安定0.02mg/kg，異丙酚1.5-2mg/kg誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，未用任何肌松藥。靜脈泵注丙泊酚+瑞芬太尼(瑞芬太尼1mg丙泊酚400mg)維持適當(dāng)麻醉深度。

為補(bǔ)充禁食所失液體量，患者進(jìn)入手術(shù)室后30 分鐘內(nèi)輸入乳酸鈉林格氏液10ml/ kg-1。完成麻醉誘導(dǎo)后靜息10 min，血液稀釋組開始輸入6%羥乙基淀粉溶液(6%HES 200/0. 5)，輸入量公式：EBV×[ (Ho-Hf) /Hf]，式中EBV以70 ml / kg計(jì)，為估計(jì)全身血容量。 H0為初始Hct，Hf為預(yù)期Hct。為達(dá)到超容性血液稀釋狀態(tài)，Hf設(shè)定為28%，液體輸注速度80ml/min。

血液稀釋組ADDH平穩(wěn)10min后給予順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg。對(duì)照組不實(shí)施任何血液稀釋技術(shù)以及血液保護(hù)措施。于氣管插管監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后給予順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg。當(dāng)T1恢復(fù)至25%時(shí)，給予維持劑量順苯磺酸阿曲庫銨使T1維持1%～10%之間。

應(yīng)用TOF-WatchSX4行肌松監(jiān)測(cè)。選擇TOF (train of four stimulation)即四個(gè)成串刺激作為刺激形式，刺激電流60mA，間隔12S，頻率2Hz。TOF方式定標(biāo)T1/TC=100%。

記錄T1及 TOF 值，觀察以下指標(biāo):(1) T1100-0%，即起效時(shí)間。(2)臨床作用時(shí)間。(3)記錄T1維持1%～10%所需肌松藥泵注速度。(4)恢復(fù)指數(shù)。(5) T1 5-95%恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組受試者年齡、性別、體重、身高等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組受試者體溫在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中變化范圍土0.5℃，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，PH、PO2和PCO2變化均在正常范圍。與對(duì)照組相比，輸液量明顯增多(P<0.01)見表1。

表1 病人一般資料的比較

注：與對(duì)照組比較，※P<0.01

表2 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化

注：與AHHD前※比較，※P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

與對(duì)照組相比，術(shù)前二組間MAP和HR差異無顯著性(P>0.05)。與對(duì)照組相比CVP明顯升高(P<0.05)，與術(shù)前相比，CVP明顯升高(P<0.05)，見表2。

與術(shù)前比較， Hb 降低34.5%， Hct降低32. 6%，達(dá)中度血液稀釋程度；血鉀(K+)和鈣(Ca2+)濃度分別降低了9.0%與33.6%；TPP與Alb分別降低21.9%與25.9%；其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

與對(duì)照組比較手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，起效時(shí)間明顯縮短(※P<0.05)，恢復(fù)時(shí)間及維持用藥量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

注：與AHHD前比較，※P<0.05，與對(duì)照組比較#P<0.05

表4 兩組平均用藥量及恢復(fù)時(shí)間的比較

注：與對(duì)照組比較，※P<0.05

3 討 論

很多因素影響肌松藥的作用：性別、年齡、體重、不同的麻醉用藥、抗生素、吸煙以及肝腎疾病、血液稀釋等都可以對(duì)肌松藥的起效時(shí)間或作用時(shí)間產(chǎn)生影響。既往的研究表明，血液稀釋對(duì)許多非去極化肌松藥的藥效學(xué)有顯著影響。張利平等研究表明：急性中度等容性血液稀釋使潘庫溴銨的量-效曲線右移，藥效明顯減弱[1]。薛富善等研究表明：急性中度血液稀釋能顯增強(qiáng)阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨的肌松效應(yīng)[2-4]。Dahaba等研究表明，急性等容性血液稀釋雖然輕度右移了順式阿曲庫銨量-效關(guān)系曲線，但肌松效應(yīng)并未發(fā)生顯著改變[5]。

本研究顯示急性高容性血液稀釋下順式阿曲庫銨起效時(shí)間縮短，其原因可能是：

AHHD后Hb與Hct較AHHD前分別降低34.5%與32.6%，急性血液稀釋后紅細(xì)胞壓積以及血漿蛋白濃度的降低降減小了血液黏滯度以及血流阻力,反射性引起心交感神經(jīng)張力增加, 增加心排量, 加快血流速度, 明顯改善組織灌流,使神經(jīng)肌肉接頭處順式阿曲庫銨再分布加快；順式阿曲庫銨在血液中部分與血漿蛋白結(jié)合，部分為游離狀態(tài)，游離狀態(tài)的藥物才具有藥理活性。本研究中血液稀釋后血漿總蛋白降低21.9%，白蛋白降低25.9%，明顯低于對(duì)照組，蛋白濃度的降低導(dǎo)致游離態(tài)藥物濃度增加，肌松效應(yīng)增強(qiáng)，加快順式阿曲庫銨起效；研究結(jié)果顯示血鉀(K+)和游離鈣(Ca2+)濃度分別降低了9.0%與33.6%，使順式阿曲庫銨的效應(yīng)增強(qiáng)，起效時(shí)間縮短；盡管血液稀釋后隨著血容量的增加，增大了順式阿曲庫銨的分布容積，可能從一定程度上減弱了Cis的藥效，但抵消不了上述幾個(gè)正性作用，綜合因素的結(jié)果導(dǎo)致其起效時(shí)間的增快。

本研究中臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)以及維持穩(wěn)定肌松所需泵注速度相似,說明血液稀釋并未對(duì)其體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生明顯影響。其原因可能是：

順式阿曲庫銨的代謝方式為Hofmann降解，約占總清除率的80%,酯酶降解途徑約占20%。因而代謝基本不依賴于肝腎功能,幾乎無蓄積作用[6]。因此，由于這樣的體內(nèi)代謝特點(diǎn), 順式阿曲庫銨肌松恢復(fù)時(shí)間與劑量大小、給藥方式無關(guān),其肌松恢復(fù)過程是穩(wěn)定的。薛富善等通過觀察急性中度血液稀釋對(duì)阿曲庫銨量-效關(guān)系和恢復(fù)時(shí)相的影響，證實(shí)急性中度血液稀釋能明顯增強(qiáng)阿曲庫銨的肌松效應(yīng),延長其作用時(shí)間[2]可能是由于兩種藥物不同的血漿蛋白結(jié)合率導(dǎo)致作用時(shí)間及恢復(fù)時(shí)相不同。順式阿曲庫銨血漿蛋白結(jié)合率較低，為38.4%[7]，血液稀釋引起的血漿蛋白濃度的變化對(duì)其臨床作用時(shí)間和恢復(fù)過程基本無影響，恒速泵注也可維持穩(wěn)定肌松。而阿曲庫銨的血漿蛋白結(jié)合率為82%[8]，血漿蛋白濃度的降低延長了其作用時(shí)間。

綜上所述，急性高容性血液稀釋下可以通過增加游離態(tài)藥物濃度、加快肌肉組織血供以及減弱興奮傳導(dǎo)等方面加速順式阿曲庫銨的起效，但不影響該藥的體內(nèi)代謝過程，臨床作用時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)不變。血液稀釋條件下用藥時(shí)不需要減少維持劑量。

[1] 張利平,李勝德,顧正華,等.急性中度等容性血液稀釋對(duì)潘庫溴銨量-效關(guān)系的影響.中華麻醉學(xué)雜志，1995,15(8):355-357.

[2] 薛富善，廖旭，何農(nóng)，等.急性中度血液稀釋對(duì)阿曲庫銨量-效關(guān)系和恢復(fù)時(shí)相的影響.中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(11):685-687.

[3] Xue FS,Liao X,Tong SY,et al. Influnce of acute normovolaemic hemodilution on the relation between the dose and response of rocuronium bromide.Eur[J]Anaesthes- iol,1998,15:21-25.

[4] Xue FS,Liu JH,Liao X,et al. The influence of acute normovolaemic hemodilution onthe dose-response and time course of action of vecuronium. Anesth Analg,1998,86: 861-866.

[5] Dahaba AA,Wang G,Xu X,et al.Influence of acute normovolaemic haemodilution on the dose-response relation-ship and time course of acton of cisatracurium besylate[J].Br J Anaesth,2007,98(3):3-6.

[6] Lien CA,Belmont MR,Abalos ARN,et al.The cardiovascular reffects and histamin e- releasing properties of 51w89 in patients receiving nitrous oxide /opioid/ bar- biturate anesthesia[J].Anesthesiology,1995,82(5):1131.

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[8] Foldes FF，Deery A.Protein binding of atraeurium and other short-acting neuromuscular blocking agents and their interaction with human cholinesterases.Br[J]Anaesth，1983，55(SuPl):31-34.