張潔，胡臻，魯劍萍

（上海市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部，上海200071）

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)模式在護(hù)生臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

張潔，胡臻，魯劍萍

（上海市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部，上海200071）

目的探討教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者（teacher as standardized patient，TSP）教學(xué)模式應(yīng)用于護(hù)生臨床見(jiàn)習(xí)的效果。方法方便性抽樣選取2010年進(jìn)入我院進(jìn)行護(hù)理臨床見(jiàn)習(xí)的大專以上學(xué)歷護(hù)生62名作為研究對(duì)象，將內(nèi)、外科系見(jiàn)習(xí)護(hù)生分別作為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)方法，即講解－示教－練習(xí)的教學(xué)模式，觀察組采用常規(guī)教學(xué)方法＋TSP的教學(xué)模式。見(jiàn)習(xí)結(jié)束后發(fā)放調(diào)查表并進(jìn)行分析。結(jié)果觀察組護(hù)生對(duì)TSP持肯定態(tài)度，在臨床溝通技巧、提高職業(yè)情感度和提高學(xué)習(xí)能力方面優(yōu)于對(duì)照組護(hù)生（P＜0.05），同時(shí)案例分析題及操作考試中人文關(guān)懷部分得分亦優(yōu)于對(duì)照組護(hù)生（P＜0.05）。結(jié)論TSP教學(xué)模式是護(hù)理臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中一種有效的教學(xué)法，值得進(jìn)一步推廣完善。

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者；教學(xué)模式；護(hù)理教學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)

教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者（teather as standardized patient，TSP）是指從事臨床帶教工作的護(hù)理教師，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能的作用［1－2］。我院引入 TSP教學(xué)模式，對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理教學(xué)，以評(píng)價(jià)其教學(xué)效果并摸索更完善的教學(xué)方法，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便性抽樣選取2010年進(jìn)入我院進(jìn)行護(hù)理臨床見(jiàn)習(xí)的大專以上學(xué)歷護(hù)生作為研究對(duì)象，將其分為外科見(jiàn)習(xí)組與內(nèi)科見(jiàn)習(xí)組。內(nèi)科組28名護(hù)生作為觀察組，其中男性1名、女性27名，年齡19.0～23.5歲，平均（20.96±1.02）歲；外科組34名護(hù)生作為對(duì)照組，均為女性，年齡19.5～24.5歲，平均（21.03±1.22）歲。兩組間性別、年齡、考試成績(jī)等一般特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：采用常規(guī)教學(xué)方法，即講解－示教－練習(xí)的教學(xué)模式。觀察組：常規(guī)教學(xué)方法＋TSP教學(xué)方法，分為每3～4人為一小組，每小組配備1名TSP進(jìn)行教學(xué)。兩組均對(duì)護(hù)生開(kāi)展采集病史、問(wèn)診（內(nèi)科單病種護(hù)理體檢）的培訓(xùn)并進(jìn)行考核評(píng)估。TSP由具有豐富的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理臨床帶教及課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床型護(hù)理教師擔(dān)當(dāng)，臨床教學(xué)前對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的理論培訓(xùn)和實(shí)踐練習(xí)，培訓(xùn)教材由我院聯(lián)合中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室組織教學(xué)專家編寫(xiě)，初期教材中的病例主要為內(nèi)科常見(jiàn)典型病例如心肌梗死、支氣管哮喘、上消化道出血等，通過(guò)專家考核者方能成為合格的TSP。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 分別于見(jiàn)習(xí)最后1周的前3d對(duì)護(hù)生進(jìn)行理論、操作的考核，并填寫(xiě)問(wèn)卷。將兩組護(hù)生的理論考核、操作考核以及問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行比較。理論考核總分為100分，操作考核成績(jī)總分為100分（其中人文關(guān)懷部分占10%分值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)及描述性統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理臨床見(jiàn)習(xí)護(hù)生對(duì)護(hù)理臨床教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，觀察組對(duì)TSP教學(xué)方法大多持肯定態(tài)度。

2.2 兩組學(xué)生的課后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 見(jiàn)表2。除了在“提高臨床護(hù)理技能”和“促進(jìn)知識(shí)掌握與理解”方面無(wú)差異外，其余各項(xiàng)兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組學(xué)生的理論及操作考試成績(jī)結(jié)果 見(jiàn)表3。結(jié)果表明，觀察組在理論考試病例分析題部分和操作考核的人文關(guān)懷部分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 TSP教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的一種新思路 護(hù)理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科［3］，臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生接觸臨床的起點(diǎn)，是護(hù)生獲得專業(yè)護(hù)士所必須具備的專業(yè)知識(shí)技能、態(tài)度和行為的重要途徑［4］，并對(duì)護(hù)生專業(yè)思想影響起著很大作用［5－6］。近年來(lái)，為了順應(yīng)社會(huì)需求，護(hù)理專業(yè)招生不斷增加，學(xué)生數(shù)量逐年遞增，再加上患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)及相關(guān)的法律法規(guī)的完善實(shí)施，使得愿意作為教學(xué)資源的患者越來(lái)越不足，致使學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏足夠的實(shí)踐機(jī)會(huì)。把標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）運(yùn)用于臨床技能的考核已廣泛地被美國(guó)、加拿大等國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校所認(rèn)可、推廣和普及［7－9］。然而，經(jīng)費(fèi)問(wèn)題就成為制約SP在我國(guó)推廣普及的主要因素［10］。為解決這個(gè)問(wèn)題，我院在護(hù)生臨床見(jiàn)習(xí)中引入了TSP的教學(xué)模式，既解決了臨床學(xué)習(xí)病例資源有限的問(wèn)題，化解了教學(xué)與醫(yī)療的矛盾；又克服了經(jīng)費(fèi)短缺的問(wèn)題，加上其教學(xué)成果顯著，該模式無(wú)疑可為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革提供一種新的思路。

表1 護(hù)理臨床見(jiàn)習(xí)護(hù)生（內(nèi)科系）對(duì)TSP教學(xué)效果的評(píng)價(jià)（n＝28）

表2 兩組學(xué)生課后問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果［n（%）］

表3 兩組學(xué)生的理論及操作考試成績(jī)結(jié)果（±s）

表3 兩組學(xué)生的理論及操作考試成績(jī)結(jié)果（±s）

觀察組 28 84.75±4.65 83.37±4.98 93.50±3.64 9.65±0.25對(duì)照組 34 84.02±3.74 81.78±7.23 92.96±4.84 8.12±0.18 t 0.221 2.269 0.580 0.137 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.2 TSP教學(xué)模式提高了教學(xué)效果 與傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)不同，TSP教學(xué)將被動(dòng)的學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)。護(hù)生由被動(dòng)的受教育者變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)者，帶教老師則扮演了患者及輔導(dǎo)者的角色。學(xué)生、標(biāo)準(zhǔn)化患者和教師間是互動(dòng)的，這無(wú)疑大大增加了師生間及同學(xué)間相互交流的機(jī)會(huì)。此外，模擬情境類似于真實(shí)的診治過(guò)程，課程開(kāi)展前需要護(hù)生們查閱相關(guān)資料以做好充分準(zhǔn)備，這無(wú)疑鼓勵(lì)了其進(jìn)行自學(xué)、增加信息量、拓展知識(shí)面；同時(shí)護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣也大為提高，這些都可以從表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中得到體現(xiàn)。此外，我們還可以看到，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，運(yùn)用TSP教學(xué)模式，護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性更高，其采集病史、問(wèn)診方面的人際溝通能力以及職業(yè)情感力等也相應(yīng)得到培養(yǎng)與提高。而表3中，在教學(xué)效果方面，試卷分析表明，在相應(yīng)單元的傳統(tǒng)試題部分，兩組間的知識(shí)點(diǎn)得分?jǐn)?shù)并無(wú)差異。而在病例分析試題方面，觀察組護(hù)生得分?jǐn)?shù)要顯著大于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年來(lái)高校擴(kuò)招，護(hù)生到臨床問(wèn)診采集病史的人數(shù)增多給臨床造成了巨大壓力，大量學(xué)生頻繁的臨床實(shí)習(xí)會(huì)給患者帶來(lái)一定壓力，尤其是不利于患者的休息和康復(fù)。患者會(huì)表現(xiàn)出抵觸情緒、不配合，進(jìn)而造成護(hù)生病史采集和操作實(shí)習(xí)的困難。本研究結(jié)果顯示，TSP教學(xué)模式可以提高學(xué)生的臨床能力，而對(duì)其基本知識(shí)的掌握并未減弱。在操作技能方面，雖然兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)角度上并沒(méi)有顯著差異，但從人文關(guān)懷方面的得分上看，觀察組得分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 TSP教學(xué)模式注重對(duì)護(hù)生溝通能力及人文精神的培養(yǎng) 臨近畢業(yè)的臨床護(hù)生面臨的最大問(wèn)題往往是不知道如何與患者進(jìn)行溝通，因此也最容易與患者產(chǎn)生矛盾。我們此次教學(xué)改革最重要的特色是引入了人文精神。TSP培訓(xùn)時(shí)要求其具有不同的個(gè)性特征。護(hù)生在問(wèn)診過(guò)程中，要面對(duì)各種意想不到的情況。有時(shí)TSP甚至?xí)岢鲆恍斑^(guò)分”的要求以考驗(yàn)護(hù)生的應(yīng)對(duì)技巧。教師根據(jù)護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行指導(dǎo)和示教，如有的護(hù)生在問(wèn)診過(guò)程開(kāi)始時(shí)沒(méi)有介紹自己、沒(méi)有主動(dòng)向患者問(wèn)好，在問(wèn)診過(guò)程中不能很好地控制節(jié)奏等，教師會(huì)針對(duì)這些問(wèn)題逐一點(diǎn)評(píng)。護(hù)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中不僅積累了知識(shí)，還培養(yǎng)了愛(ài)心、耐心，學(xué)習(xí)尊重患者、與人溝通的技巧，提高了與不同患者接觸的能力，這為她們以后更快更好地融入臨床提供了幫助。表2結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)生與患者的溝通能力顯著高于對(duì)照組。而從表1的結(jié)果看，參加此次TSP教學(xué)的護(hù)生中，沒(méi)有一個(gè)認(rèn)為其難度過(guò)大而感到力不從心。相反，許多護(hù)生表示這種教學(xué)模式不僅僅適合應(yīng)用于臨床教學(xué)，她們還希望今后能有更多的課程采用這種教學(xué)模式。

3.4 TSP教學(xué)模式的局限性 盡管TSP在培養(yǎng)護(hù)生臨床溝通技巧、操作技能以及職業(yè)情感等方面有比較顯著的優(yōu)勢(shì)，但作為臨床教學(xué)的一種新的方式，仍存在些許不足，例如案例缺乏、逼真度不足等［11－12］。我們?cè)谂嘤?xùn)TSP時(shí)設(shè)計(jì)了一些陽(yáng)性體征讓TSP進(jìn)行模擬，如在模擬急性尿路感染患者時(shí)，要求TSP在腎區(qū)叩診檢查時(shí)表演出“腎區(qū)叩痛”，當(dāng)護(hù)生叩診腎區(qū)時(shí)，TSP緊皺雙眉，作痛苦狀，并說(shuō)“痛”，同時(shí)作躲避叩診狀。從表1中護(hù)生對(duì)TSP進(jìn)行病理性體征模擬是否逼真這一項(xiàng)的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，74.1%護(hù)生認(rèn)為T(mén)SP的模擬是逼真的，也就是說(shuō)達(dá)到了對(duì)陽(yáng)性體征考核的目的，且82.1%護(hù)生對(duì)TSP的總體表現(xiàn)都是滿意的。但TSP決不能完全代替所有的真實(shí)患者，比如心衰患者雙下肢水腫的病例，TSP是無(wú)法模擬的。因此TSP只能用于某些無(wú)客觀體征疾病的臨床見(jiàn)習(xí)。對(duì)此，如有條件可以在TSP教學(xué)的基礎(chǔ)上配合真實(shí)病例的錄像放映，以幫助護(hù)生更好地掌握典型病例的客觀體征。另外，由于TSP培訓(xùn)的病種有限，反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密，護(hù)生可能有針對(duì)性地進(jìn)行準(zhǔn)備，將很難考查護(hù)生掌握知識(shí)的全面性。這些問(wèn)題有待在進(jìn)一步實(shí)踐中予以改進(jìn)和完善。

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R47

A

1008－9993（2012）3A－0064－03

2011－12－28

2012－02－07

張潔，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理教育和護(hù)理管理工作

陳曉英）