陳 琦，王兆鵬

(常州市第二人民醫(yī)院，江蘇常州 213003)

ICU危重病人普遍存在伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖，因此如何控制應(yīng)激性高血糖也一直倍受ICU醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。目前，ICU普遍采用靜脈微量泵泵入胰島素的方式使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。但如何選擇科學(xué)、合理的泵胰島素方案，則有較多爭議。絕大多數(shù)ICU以血糖濃度為唯一調(diào)控依據(jù)[1]。但也有人提出，在應(yīng)激性高血糖下，個體差異使不同患者胰島素抵抗的程度不同，故對泵入胰島素的反應(yīng)(血糖變化幅度）差別很大。因此有學(xué)者提出，不應(yīng)只把血糖濃度作為胰島素泵入方案的唯一調(diào)控依據(jù)，更應(yīng)考慮血糖的變化幅度[2]。為此，本研究探討了單純依據(jù)血糖濃度以及依據(jù)血糖濃度及血糖變化幅度調(diào)控ICU危重病人應(yīng)激性高血糖的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年6月至2011年l月在本院ICU住院的危重病人，選取處于急性應(yīng)激期者52例，除外原有糖尿病病史者。52例患者隨機(jī)分為兩組:①A組(單純依據(jù)血糖濃度調(diào)控組):26例，男12例、女14例，平均年齡(45.57±11.51)歲，體重指數(shù)(BMI)(24.1l±3.09)kg/m2，治療前平均血糖(12.83±2.57)mmol/L。②B組:(依據(jù)血糖濃度及血糖變化幅度調(diào)控組)26例，男13例、女13例，平 均年齡(45.89±12.21)歲，BMI(24.09±3.13)kg/m2，治療前平均血糖(12.95±2.62)mmol/L。兩組患者性別、年齡、BMI、血糖等方面比較無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。兩組患者治療過程中除了血糖調(diào)控方法不同外，其余抗感染、營養(yǎng)支持及重要臟器功能支持均相同，且使用相同胰島素。

1.2 血糖控制目標(biāo) 兩組均為4.4-8.3mmol/L。當(dāng)血糖＞8.3mmol/L時，每1-2h測試一次微血糖;在正常目標(biāo)內(nèi)(4.4-8.3 mmol/L)，每4h測試一次微血糖。血糖測定均使用同一品牌型號床邊血糖儀。

1.3 胰島素使用方法

1.3.1 A組:當(dāng)血糖＞8.3mmol/L時，胰島素用量1-2U/h;當(dāng)血糖為4.4-8.3mmol/L時，胰島素用量0U/h;當(dāng)血糖為3-4.4mmol/L時，50%GS 10ml,30min復(fù)測一次血糖并重新開始調(diào)控;當(dāng)血糖＜3mmol/L時，50%GS 20ml,30min復(fù)測一次血糖并重新開始調(diào)控。

1.3.2 B組:①當(dāng)血糖＞8.3mmol/L時:與前次血糖相比若血糖增加，增幅＞4mmol/L時，胰島素用量增加4U/h;增幅為2-4mmol/L時,胰島素用量增加2U/h;增幅＜2mmol/L時，胰島素用量增加1U/h。與前次血糖相比若血糖下降，降幅＞4mmol/L時，減少胰島素用量2U/h;降幅為2-4mmol/L時，減少胰島素用量1U/h;降幅為1-2mmol/L時,胰島素用量不變;降幅＜1mmol/L，增加胰島素用量1U/h。②當(dāng)血糖為4.4-8.3mmol/L時:與前次血糖相比若血糖增加，增幅＞2mmol/L時，增加胰島素用量1U/h;血糖增幅為1-2mmol/L，增加胰島素用量0.5U/h;血糖增幅＜1mmol/L，維持原胰島素用量。與前次血糖相比若血糖下降，下降幅度＞4mmol/L，減少胰島素用量2U/h;下降幅度為2-4mmol/L，減少胰島素用量1U/h;下降幅度為1-2mmol/L，減少胰島素用量0.5U/h;下降幅度＜1mmol/L，維持原胰島素用量[3]。③當(dāng)血糖為3-4.4mmol/L時，50%GS 10ml，30min復(fù)測一次血糖并重新開始調(diào)控。④當(dāng)血糖＜3mmol/L時，50%GS 20ml，30min復(fù)測一次血糖并重新開始調(diào)控。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前平均血糖;治療后3d內(nèi)每天的平均血糖;治療期間低血糖(＜2.2mmol/L）發(fā)生率;達(dá)到目標(biāo)血糖所用時間。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后的血糖 見表1。兩組患者治療前的血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者治療后3d內(nèi)的血糖均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者的血糖(±s，n=26，單位:mmol/L）

表1 兩組患者的血糖(±s，n=26，單位:mmol/L）

與治療前比較:*P＜0.05

組別 治療前 治療后第1d 第2d 第3d A 組 12.83±2.57 8.84±3.35* 8.74±1.72* 8.62±1.44*B 組 12.95±2.62 8.67±3.31* 8.52±1.54* 8.45±1.39*

2.2 治療期間低血糖發(fā)生情況 見表2。本次研究共監(jiān)測血糖1489次，其中A組750次，B組739次;血糖＜2.2mmol/L有5例，14次，其中A組3例9次，B組2例5次。B組患者發(fā)生低血糖的例次明顯少于A組(P＜0.05）。

2.3 達(dá)目標(biāo)血糖所需時間 見表2。B組患者達(dá)目標(biāo)血糖所需時間明顯短于A組(P＜0.05）。

表2 低血糖發(fā)生情況及達(dá)目標(biāo)血糖所需時間

3 討論

ICU危重病人普遍存在應(yīng)激性高血糖，無論患者既往是否存在糖代謝異常。導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的原因很多，主要有:應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺以及細(xì)胞因子大量釋放;發(fā)生在受體水平或受體前、受體后各個環(huán)節(jié)的胰島素抵抗[4-6];應(yīng)激激素對胰島素受體數(shù)量及活性、葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白活性以及胰島素釋放的影響，導(dǎo)致胰島素效應(yīng)器官對胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低。同時，應(yīng)激后通常存在糖異生增強(qiáng)。顯著的高血糖可使危重病人發(fā)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者病死率增高。因此，如何控制應(yīng)激性高血糖一直倍受關(guān)注。

Van den Berghe G等的研究發(fā)現(xiàn)，對ICU病人實施強(qiáng)化胰島素治療以控制血糖，血糖嚴(yán)格控制組(4.4-6.1mmol/L）的病死率、感染和腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率以及住ICU天數(shù)都明顯下降[7]。盡管強(qiáng)化胰島素治療的優(yōu)點顯而易見，但與此同時帶來的低血糖風(fēng)險同樣引起了學(xué)者們的關(guān)注。澳大利亞多中心研究認(rèn)為，血糖波動與病死率的相關(guān)性較平均血糖濃度更為敏感[8]。有效的血糖控制不僅是要將平均血糖控制在合理范圍，更要避免血糖的過度波動。因此，選用合理的血糖監(jiān)測與調(diào)控方案更為重要[9]。

本研究表明，依據(jù)血糖濃度及血糖變化幅度調(diào)控病人血糖與單純依據(jù)血糖濃度調(diào)控病人血糖相比，雖然在調(diào)控血糖正常范圍值上沒有明顯差異，但依據(jù)血糖濃度及血糖變化幅度調(diào)控病人血糖卻明顯降低了低血糖發(fā)生率，能在更短時間內(nèi)糾正血糖，使血糖達(dá)到合理范圍。因此可以說明，依據(jù)血糖濃度及血糖變化幅度調(diào)控危重病人血糖“安全、平穩(wěn)、有效”。

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