張文彥

(靈石縣人民醫(yī)院，山西晉中 031300)

宮外孕是指正常子宮腔以外的妊娠，其中以輸卵管妊娠為常見，由于管腔狹窄，孕卵絨毛向管腔侵蝕肌層和漿膜，最后穿透管壁，造成輸卵管破裂發(fā)生急性腹腔內(nèi)出血。因發(fā)病急、病情重，應(yīng)及時(shí)搶救治療。我院從1998年1月-2000年12月，共收治宮外孕136例，發(fā)生失血性休克66例，占48%。由于搶救及時(shí)，護(hù)理措施得當(dāng)，患者皆康復(fù)出院，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)介紹如下:

1 臨床資料

本組年齡18-42歲，輸卵管妊娠部位:輸卵管壺腹部38例，峽部15例，間質(zhì)部10例，傘端1例，宮角妊娠2例，已婚育齡婦女41例，未婚25例。腹腔內(nèi)出血量400-1000ml的43例，1000-1500ml的13例，1500-2000ml的8例，大于2000ml者2例。本組66例皆急診入院，患者重度貧血外觀，全腹壓痛反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音(+），均行后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝固血液而確診。

2 術(shù)前搶救護(hù)理

2.1 護(hù)理觀察 患者入院即給予保暖，采取平臥位，抬高頭部及下肢各30度，這一體位利于患者呼吸道通暢及下肢回心血量增加，有利于臟器灌流，心電監(jiān)護(hù)測(cè)BP、P、SaO每半小時(shí)一次，嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)變化，同時(shí)作好記錄。

2.2 氧氣吸入 迅速給氧，濃度33-40%，流量3-5L/min，以增加血氧含量，避免主要臟器缺氧。

2.3 迅速靜脈補(bǔ)液抗休克 由于失血性休克，患者末梢循環(huán)灌流量不足，靜脈塌陷，對(duì)穿刺難度大，特別是夜間燈光暗無(wú)法辨清。如果反復(fù)穿刺，不僅破壞靜脈，而且將貽誤搶救時(shí)機(jī)。所以應(yīng)選擇成功率高的頸靜脈穿刺。穿刺動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，用7-9號(hào)留置針頭快速建立兩條靜脈通道，一條通道輸入平衡液、搶救藥品及5%碳酸氫鈉;另一條在備血中先用低分子右旋糖酐擴(kuò)容，有了兩條靜脈通道可在搶救中最大程度避免藥物發(fā)生配伍的錯(cuò)誤，同時(shí)又能保證液體快速進(jìn)入體內(nèi)。在行靜脈穿刺同時(shí)留取血標(biāo)本作為血交叉、備血用，這樣可以贏得搶救時(shí)間。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 患者腹腔多有活動(dòng)性出血，手術(shù)止血成為當(dāng)務(wù)之急。在搶救患者休克同時(shí)，向患者及其家屬講明手術(shù)的重要性，解除恐懼心理，取得合作，同時(shí)迅速做好手術(shù)前一切準(zhǔn)備，如普魯卡因試驗(yàn)、備皮、更衣、術(shù)中用藥等，將患者護(hù)送至手術(shù)室。邊抗休克，邊手術(shù)止血才能挽救患者的生命，切忌過(guò)分強(qiáng)調(diào)糾正休克而耽誤手術(shù)時(shí)間。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征的觀察 患者手術(shù)結(jié)束回病房搶救室，對(duì)麻醉未清醒者，采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，預(yù)防嘔吐物吸入。床邊心電監(jiān)護(hù)每半小時(shí)測(cè)血壓，脈搏、呼吸直至平穩(wěn)后改每小時(shí)測(cè)1次，6小時(shí)后改每4小時(shí)測(cè);注意脈壓差變化，并注意脈搏的速率強(qiáng)度和規(guī)則性這些表明心功能的改變;注意患者神志變化，注意呼吸頻率、幅度和節(jié)律。缺氧者給氧吸入，以增加血氧含量。若血氧飽和度低于90%，應(yīng)加大氧流量3-5L/min;當(dāng)血氧飽和度達(dá)95%以上即停止,防止氧中毒;由于失血性休克晚期易導(dǎo)致凝血功能障礙(DIC)和成人呼吸窘迫綜合征(ARDS）,故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意腹部切口及皮膚針眼有無(wú)滲血，皮下有無(wú)淤血。若出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生選取相應(yīng)的搶救措施;注意補(bǔ)液性質(zhì)、液量及輸液速度，補(bǔ)液過(guò)度可導(dǎo)致心力衰竭及肺水腫，嚴(yán)防休克肺發(fā)生;注意口腔、皮膚等清潔護(hù)理，預(yù)防口腔炎和褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 尿量觀察 宮外孕失血性休克患者基本病理改變是機(jī)體組織血液灌溉不足，休克患者各個(gè)生命器官血液灌溉不足首先受損的是腎臟。尿量減少，表明腎血流量減少，而尿量每小時(shí)小于25毫升是休克早期存在的重要依據(jù)?；颊吡糁脤?dǎo)尿管保持膀胱空虛，除避免術(shù)中損傷膀胱外，最主要是通過(guò)尿量的觀察，了解體內(nèi)主要臟器血液灌流量的情況及休克是否改善，如果尿量增多說(shuō)明腎臟血液灌注有效，對(duì)休克患者術(shù)后測(cè)定必須準(zhǔn)確地記錄時(shí)間、尿量、尿色于特護(hù)單上。當(dāng)尿量少時(shí)要排除尿管阻塞、尿液外漏等情況。當(dāng)尿量恢復(fù)到每日1000-2000毫升，保留24-48小時(shí)后可停尿管，每日常規(guī)0.2%碘伏溶液消毒外陰及尿道口周圍1次，盡量減少尿路感染。

3.3 自血回輸觀察 宮外孕失血性休克患者腹腔大部分有積血，如果破裂時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，腹腔內(nèi)的血液新鮮、凝血塊少，體溫在37.5℃以下且無(wú)感染者，術(shù)中按無(wú)菌操作回收腹血。本組有43例患者自血回輸300-1200毫升，在自血回輸中嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，密切觀察生命體征，未出現(xiàn)發(fā)熱及不適反應(yīng)。通過(guò)對(duì)43例自血回輸患者搶救護(hù)理，我們體會(huì)到此法安全可靠，無(wú)血液性傳染病、輸血反應(yīng)及配血禁忌的發(fā)生;另外，腹腔內(nèi)積血符合生理體溫，大量快速輸入不會(huì)產(chǎn)生低溫所致的心律絮亂等并發(fā)癥。同時(shí)節(jié)約了血源，減少浪費(fèi)。尤其重要的是對(duì)宮外孕失血性休克患者的搶救爭(zhēng)取了時(shí)間，贏得了血源。

3.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者禁食6小時(shí)后可給米湯等流質(zhì)飲食，24小時(shí)后可逐漸增加半流質(zhì)易消化和富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，待肛門排氣后給普食，切勿過(guò)早進(jìn)甜食、牛奶等易產(chǎn)酸食品，以免引起胃腸脹氣。由于失血性休克機(jī)體常處于極度虛弱狀態(tài)，提倡6小時(shí)后進(jìn)食，可促進(jìn)機(jī)體早日恢復(fù)。

3.5 術(shù)后指導(dǎo) 患者術(shù)后6小時(shí)要變換體位，防止腸粘連，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早排氣，并可避免平臥位產(chǎn)生局部受壓導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)根據(jù)患者一般情況，鼓勵(lì)患者盡量下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。要及時(shí)給予患者心理護(hù)理，多給予精神鼓勵(lì)，打消顧慮。本組66例失血性休克患者于手術(shù)后12-48小時(shí)肛門排氣，未出現(xiàn)腹脹氣、褥瘡等護(hù)理并發(fā)癥，腹部切口Ⅰ期愈合;出院前給予健康教育指導(dǎo)，出院后要定期隨訪。