陳偉良，鎮(zhèn) 奮，岳玉國(guó)，趙新國(guó)，呂英俊

64排CT對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變治療決策的指導(dǎo)意義

陳偉良，鎮(zhèn) 奮，岳玉國(guó)，趙新國(guó)，呂英俊

目的探討64排CT測(cè)定冠狀動(dòng)脈斑塊CT值，對(duì)于指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變介入治療的意義。方法選擇經(jīng)64排CT檢查提示冠脈狹窄在50% ～70%的臨界病變，且斑塊CT值為(14±26)HU，脂核體積＞40%的冠心病患者120例，隨機(jī)分為介入組及藥物組，于治療開(kāi)始后10～12個(gè)月復(fù)查64排CT，隨訪并記錄兩組心臟不良事件。結(jié)果介入組46例及藥物組45例在術(shù)后10～12個(gè)月進(jìn)行了64排CT復(fù)查，介入組全部患者均未發(fā)現(xiàn)局部支架內(nèi)血栓征象，但2例支架內(nèi)再狹窄＞50%，5例支架內(nèi)輕度狹窄;藥物組6例管腔狹窄加重至85%，與治療前有明顯差異，25例斑塊CT值增加至(70±12)HU，2例變?yōu)殁}化斑塊，10例治療期間因心絞痛加重行冠脈支架術(shù)，3例因急性心肌梗死急診行冠脈支架術(shù)。結(jié)論64排CT測(cè)定斑塊CT值有助于判明冠狀動(dòng)脈臨界病變是否需介入干預(yù)。

64排CT;冠狀動(dòng)脈;臨界病變

近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病(coronary artery heart disease，CHD)發(fā)病率、病死率逐年上升。介入治療是CHD的重要治療方法之一，但對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度處于臨界范圍的病變是否需進(jìn)行介入治療還沒(méi)有明確結(jié)論。本研究采用對(duì)照研究的方法，分析在64排CT指導(dǎo)下，對(duì)冠脈狹窄臨界范圍的軟斑塊病變，行介入治療和藥物治療的近期和遠(yuǎn)期療效，探討臨界病變的處理方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009－08至2011－04因心絞痛在我院行冠狀動(dòng)脈64排CT檢查，提示為臨界病變(冠脈管腔狹窄50% ～70%)，斑塊CT值為(14±26)HU(此CT值提示為軟斑塊［1］)的患者120例，其中男92例，女28例，年齡45～85歲，平均(65.6±19.5)歲。其中不穩(wěn)定心絞痛85例，穩(wěn)定心絞痛35例。120例隨機(jī)分為介入組和藥物組，每組各60例。兩組年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素(包括高血壓病、糖尿病、吸煙史、高膽固醇血癥和冠心病家族史)等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。兩組冠心病患者治療前64排CT結(jié)果比較見(jiàn)表2。

表1 兩組冠心病患者基本臨床特征比較 (n;%)

表2 兩組冠心病患者治療前64排CT結(jié)果比較(±s)

表2 兩組冠心病患者治療前64排CT結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 64排CT值(HU)最小管腔直徑(mm)管腔直徑狹窄率(%)介入組60 12±0.21 13±24 59.80±12.16藥物組 60 13±0.44 15±21 61.12±11.29 P— ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 檢查方法 入院及隨訪期間常規(guī)行生化、血脂、心電圖及64排CT檢查。

1.3 介入治療 介入組均行冠脈造影檢查，并予支架置入，每人置入支架數(shù)(1.5±0.3)枚。

1.4 藥物治療 所有患者按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的不穩(wěn)定心絞痛和穩(wěn)定心絞痛診斷與治療指南［2］，給予抗血小板和改善心肌供血等藥物治療，他汀類藥物給予阿托伐他汀鈣(立普妥)20 mg/d，口服。

1.5 隨訪 所有患者均于入選后的第1、3、6和10～12個(gè)月給予隨訪，記錄心臟不良事件(心絞痛，心肌梗死，再次血運(yùn)重建，死亡)，于第10～12個(gè)月復(fù)查64排CT及冠脈造影。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

120例均完成隨訪，其中91例(75.8%)完成64排CT復(fù)查。介入組有46例在術(shù)后10～12個(gè)月完成了64排CT及冠脈造影檢查，復(fù)查率為76.7%，未發(fā)現(xiàn)局部支架內(nèi)血栓征象，2例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，5例支架內(nèi)血管內(nèi)膜有不同程度增生，管腔增生內(nèi)膜負(fù)荷量與術(shù)后即刻比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，最小管腔直徑與術(shù)后即刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

藥物治療組中，45例在術(shù)后10～12個(gè)月行冠脈造影及64排CT復(fù)查，復(fù)查率為75%。與治療前比較，最小管腔直徑(mm)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［(2.60±0.42)vs(2.64±0.44)，P ＞0.05］，CT值(HU)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(50±12)vs(15±21)，P ＜0.05］，2例變成鈣化斑塊，CT值為(409±105)HU。其中6例管腔狹窄加重至85%，29例管腔狹窄程度與治療前相同，10例管腔稍增大。45例中有10例隨訪期間因心絞痛加重行冠脈支架術(shù)，3例因急性心肌梗死行急診冠脈支架術(shù)，13例術(shù)后均無(wú)心絞痛發(fā)作。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠脈造影(coronary angiography，CAG)時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度在50%～70%的病變，一般認(rèn)為只有當(dāng)狹窄程度超過(guò)70%才會(huì)影響心肌供血，出現(xiàn)心絞痛表現(xiàn)。目前通常將CAG顯示管腔直徑狹窄程度超過(guò)70%作為介入治療的指標(biāo)。2005年美國(guó) ACC/AHA制定的CHD介入治療指南認(rèn)為，無(wú)論患者有無(wú)胸痛，冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%不宜介入治療［3］。

易損斑塊極易導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度與急性冠狀動(dòng)脈事件之間的關(guān)系研究表明，狹窄程度＞70%的患者急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率僅為14%，而80%以上的急性冠脈事件發(fā)生于狹窄程度＜70%的冠脈。由此表明，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度與急性冠脈事件呈負(fù)相關(guān)［4］。易損斑塊的形成及破裂是在多因素的綜合作用下，細(xì)胞的增殖與凋亡、基質(zhì)的合成與降解、凝血與纖溶等多個(gè)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的結(jié)果，易于破裂并能迅速形成血栓，堵塞管腔，在臨床上引起嚴(yán)重的后果［5］。毛定庵等［6］認(rèn)為，多層螺旋CT能對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)和成分做出無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)，以脂質(zhì)斑塊(軟斑塊)CT值＜50 HU，纖維斑塊CT值70～100 HU，鈣化斑塊CT值＞130 HU為參考值。有研究表明，多排螺旋CT檢出冠狀動(dòng)脈斑塊及對(duì)其定性具有很高的敏感性和特異性［7］。螺旋CT能較好推測(cè)斑塊組成，在一定程度上判定是否為易損斑塊，預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生，故冠狀動(dòng)脈狹窄+CT預(yù)測(cè)值作為冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)指標(biāo)可進(jìn)一步減少“誤判”，尤其對(duì)臨界病變，可增加介入干預(yù)的準(zhǔn)確性。

本研究中，介入組60例在隨訪期間均未發(fā)生急性冠脈事件，在術(shù)后10～12個(gè)月有46例進(jìn)行了64排CT及冠脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)血栓及閉塞，僅2例出現(xiàn)冠脈內(nèi)再狹窄，以簡(jiǎn)單球囊擴(kuò)張后效果良好。而藥物組在隨訪期間，急性冠脈事件明顯增多，其中10例因心絞痛加重而行冠脈支架術(shù)，3例因急性心肌梗死急診行冠脈支架術(shù)，所幸均在密切隨訪下采取積極的措施，未釀成嚴(yán)重心臟事件。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，臨界病變一般無(wú)需介入治療，但本研究表明，介入干預(yù)顯然好于單純藥物治療的療效，考慮可能的原因?yàn)檐洶邏K因其脂質(zhì)成分較多，纖維帽較薄而易破裂，易造成急性冠狀動(dòng)脈事件［8］，所以對(duì)具有該特征的臨界冠脈病變，即冠脈管腔狹窄50% ～70%，斑塊CT值為(14±26)HU的病變，積極地介入治療能使患者更多受益。本研究結(jié)果提示，64排CT測(cè)定斑塊CT值有助于判明冠狀動(dòng)脈臨界病變是否需介入干預(yù)。

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Efficacy of 64－slice CT coronary angiography for treating coronary intermediate lesion

CHEN Weiliang，ZHEN Fen，YUE Yuguo，ZHAO Xinguo，and LV Yingjun.Department of Cardiology，Zhejiang Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Jiaxing 314000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of 64－slice CT coronary angiography for treating coronary intermediate lesion.Methods 120 patients whose coronary stenosis degree ranged from 50%to 70%(intermediate lesion)with CT values of lesion plaque being(18±26)HU and fat volumes larger than 40%determined by the 64－slice CT examination，were enrolled and randomly assigned into interventional therapy group(60 cases)and pharmacotherapy group(60 cases)，and the treatment effects of coronary intermediate lesion between interventional therapy group and pharmacotherapy group were compared and the results of follow－up 10 to 12 months after the surgery were analyzed.Results Forty－six patients in interventional group underwent the 64－slice CT examination during 10 to 12 months after the surgery，and the results were as follows:no patient with thrombus symptoms in local stent，2 patients with stent restenosis(the loss of the inner diameter of stent at late period larger than 50%)and 5 patients with stent intimal hyperplasia(different degrees of luminal stenosis).Forty－five patients underwent 64－slice CT examination during 10 to 12 months after discharge in pharmacotherapy group.Among them，6 patients were found to be with luminal stenosis aggravated to 85%with significant difference as compared with that of prior to the treatment;no obvious changes were found in the 29 patients with luminal stenosis;10 patients were found with lumen size slightly enlarged;25 patients were found with CT value of plaque increased to(70±12)HU.Of the 60 patients in the pharmacotherapy group，10 patients underwent coronary stenting due to the aggravating angina，and 3 patients underwent coronary stenting due to acute myocardial infarction.Conclusions 64 slice CT for determining CT value of plaque is a helpful means in determining the necessity of intervention.

64 slice CT;coronary artery;intermediate lesion

R814.42;R543.31

陳偉良，男，1966年出生。本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。主要從事心血管介入治療。

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院心內(nèi)科

(2012－06－18收稿 2012－08－23修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)