黃小林 嚴(yán)國(guó)勝 李丹

氣管插管后引起持續(xù)性聲嘶的原因以環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位及喉神經(jīng)麻痹為多見(jiàn)，近年來(lái)對(duì)3例因腹部手術(shù)行全麻氣管插管后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的患者進(jìn)行了診斷、治療及隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 3例患者均男性，年齡分別為48、61、77歲，均為腹部手術(shù)患者。本次術(shù)前均發(fā)聲正常，無(wú)慢性咽喉病史和氣管內(nèi)插管全麻史。臨床癥狀為術(shù)后麻痹清醒后即出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性聲嘶、咽喉疼痛及飲水嗆咳等，經(jīng)電子喉鏡檢查確診為1例左環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，1例右側(cè)聲帶麻痹，1例左側(cè)聲帶麻痹(表1)。

表1 3例全麻氣管插管后持續(xù)性聲嘶患者臨床資料及診治結(jié)果

1.2治療方法 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者在表面麻痹下行患側(cè)杓狀軟骨拔動(dòng)法復(fù)位環(huán)杓關(guān)節(jié)；喉返神經(jīng)麻痹者給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物(如維生素B1、B12、三磷酸腺苷等)、糖皮質(zhì)激素、發(fā)聲功能鍛煉及新斯的明針劑注射環(huán)甲膜。

2 結(jié)果

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者行關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后1周咽喉疼痛消失，2周后發(fā)聲完全恢復(fù)正常，例2患者術(shù)后2月發(fā)聲正常，無(wú)吞咽及嗆咳癥狀，例3則于手術(shù)后35 d完全恢復(fù)，三例電子喉鏡復(fù)查雙側(cè)聲帶形態(tài)、色澤正常，運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，聲門閉合良好。

3 討論

全麻氣管插管后持續(xù)性聲嘶(1周以上)可因喉返神經(jīng)損傷致聲帶運(yùn)動(dòng)功能障礙引起，主要與喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)有關(guān)，Ellis[1]和Cauo[2]在解剖尸喉時(shí)發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)前支在位于聲帶后三分之一即杓狀軟骨聲帶突下方6～10 mm范圍內(nèi)接近粘膜表面行走，氣管插管時(shí)套管經(jīng)過(guò)聲門時(shí)對(duì)該處的機(jī)械碰撞及氣管插管外的氣囊在喉和氣管內(nèi)移動(dòng)時(shí)可能直接摩擦該區(qū)域均可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷；另外，消毒氣管導(dǎo)管的化學(xué)藥物(如：環(huán)氧乙烷)的殘留，局部吸收后也可引起中毒性神經(jīng)炎，可致聲帶麻痹；插管過(guò)程中頸部過(guò)度后仰致迷走神經(jīng)張力過(guò)高，也可導(dǎo)致喉神經(jīng)損傷；全身狀況不佳時(shí)如有呼吸道感染或低蛋白血癥易發(fā)生病毒性神經(jīng)炎或聲嘶，局部水腫而致喉返神經(jīng)損傷[3]，文中例3發(fā)生插管后左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的原因可能與高齡，患有腸梗阻，腸壞死，全身狀況差，插管導(dǎo)致聲門下水腫有關(guān)。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位也是引起插管后持續(xù)性聲嘶的主要原因之一。一般插管者習(xí)用左手持麻醉喉鏡將舌骨以上組織及喉部垂直向上提起，以暴露聲門，此時(shí)，杓會(huì)厭皺壁擴(kuò)張，使杓狀軟骨向上、外牽引，易于左側(cè)杓狀軟骨脫位；另外，插管時(shí)右手操作，氣管套管多從聲門后三角近右側(cè)進(jìn)入，通常插管下1/3的凸面主力作用于左杓狀軟骨上，使其向后外移位[3]，氣管插管所導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位以左側(cè)多見(jiàn)，且多為向后外側(cè)脫位。文中例1的癥狀及喉部檢查所見(jiàn)符合左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位，且經(jīng)左杓狀軟骨拔動(dòng)法復(fù)位治療，效果良好，說(shuō)明一旦發(fā)生氣管插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)早明確診斷，及時(shí)進(jìn)行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位治療。

全麻氣管插管導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療是及時(shí)行杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，一般在局麻下即可完成；對(duì)于氣管插管導(dǎo)致的喉返神經(jīng)麻痹一般不須特殊治療多可自愈[3]，或給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、適量激素、霧化吸入、加強(qiáng)發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療，一般2～3月內(nèi)均可痊愈。從文中結(jié)果看，1例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者及時(shí)在表面麻痹下經(jīng)患側(cè)杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位術(shù)治療2周后痊愈，2例喉返神經(jīng)麻痹患者中，例2采用了上述綜合治療45天痊愈，例3未采取任何治療，術(shù)后35天痊愈，可見(jiàn)氣管插管導(dǎo)致的喉返神經(jīng)麻痹或環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者，只要正確診斷、及時(shí)采取針對(duì)性治療，預(yù)后良好。

值得注意的是，鑒別全麻氣管插管后引起持續(xù)性聲嘶的原因是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或是喉返神經(jīng)麻痹很重要，因二者的治療方法截然不同。最基礎(chǔ)的間接喉鏡檢查必不可少，電子喉鏡檢查是主要手段，另外，頻閃喉鏡觀察聲帶振動(dòng)是否規(guī)律、黏膜波是增強(qiáng)或減弱可鑒別喉返神經(jīng)麻痹或環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，前者聲帶振動(dòng)及黏膜波減弱或消失，而后者則正常，喉肌電圖檢查也可提供重要鑒別依據(jù)[4]。另外，氣管插管導(dǎo)管留置時(shí)間與喉神經(jīng)損傷發(fā)生成正相關(guān)，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生的可能性越大；患者自身?xiàng)l件如肥胖、頸部粗短、舌背過(guò)高、咽腔狹窄、小頜畸形、門齒障礙也是氣管內(nèi)插管導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或喉神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素[4]，行氣管插管時(shí)應(yīng)予以重視并注意操作規(guī)范。

4 參考文獻(xiàn)

1 Ellis PDM,Pallister WK.Recurrent Laryngeal nerve palsy and endotracheal iutubatian[J].J Laryongol Otol,1975,89:823.

2 Cavo JW.True vocal cord paralysis following intubation[J].Laryngoscope,1985,95:1 352.

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