聶晨陽(yáng)

[摘要] 目的：探討三維適形放療（3-DCRT）聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療晚期肝癌的臨床療效。方法：將近年收治的采用TACE、3-DCRT聯(lián)合治療晚期肝癌患者41例作為觀察組，同期單純TACE治療者41例作為對(duì)照組，比較兩組患者的近期臨床療效，毒副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者中治療前34例甲胎蛋白升高，對(duì)照組中33例甲胎蛋白升高，經(jīng)治療后，觀察組中30例患者甲胎蛋白下降，對(duì)照組24例患者甲胎蛋白下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組有效率為68.29%（28/41），高于對(duì)照組的51.22%（21/41），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組毒副反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：三維適形放療可確實(shí)提高肝動(dòng)脈化療栓塞法治療晚期肝癌的療效，且并不增加患者的毒副反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 三維適形放療；肝動(dòng)脈化療栓塞；晚期肝癌；甲胎蛋白

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2011）11（c）-182-03

Analysis of therapeutic effect about advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE

NIE Chenyang

Division of Medical Affairs, General Hospital of Guangzhou Military Command Hospital Affiliated One Hundred and Fifty-Seventh Hospital, Guangdong Province, Guangzhou 510510, China

[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of the advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE. Methods: 41 patients of advanced hepatocellular carcinoma treated by 3-DCRT combined with TACE in the recent years were regarded as observation group, 41 patients treated by TACE were taken as control group. The short-term clinical effect, toxic and adverse reaction of the two groups were compared. Results: AFP in 34 patients of the observation group were increased and 33 patients of the control group were increased before treatement. After the treatements, the AFP of 30 patients of the observation group were decreased, 24 patients of the control group were decreased, which showed significant differences between the two groups (P<0.05). Percentage of effectiveness of the observation group was 68.29%(28/41), which was higher than the 51.22%(21/41) of the control group, and showed significant differences (P<0.05). The toxic and adverse reaction of the two groups showed no significant differences (P>0.05). Conclusion: The 3-DCRT can improve the curative effect of TACE indeed, and it can't increase the incidence of the toxic and adverse reaction.

[Key words] 3-DCRT; TACE; Advanced hepatocellular carcinoma; AFP

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)，其發(fā)病率居世界首位，預(yù)后差，病死率高，有文獻(xiàn)報(bào)道，伴有門(mén)靜脈瘤栓的患者占原發(fā)性肝癌患者的 62.2%~90.2%[1]。其生存期平均僅為2.7個(gè)月。無(wú)門(mén)靜脈瘤栓者生存期平均為24.4個(gè)月[2]。治療原發(fā)性肝癌的首選治療方法為手術(shù)切除，但是因其起病隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，至發(fā)現(xiàn)時(shí)約有80%的患者已為晚期肝癌，失去手術(shù)機(jī)會(huì)[5]。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是目前治療晚期肝癌的首選治療方法，其臨床療效已得到臨床肯定，但為了提高患者臨床生存期，需尋找一種更為高效的療法。三維適形放射治療（D3-CRT）是一種新發(fā)展起來(lái)的精確放療技術(shù)，可進(jìn)一步精確腫瘤定位，可對(duì)腫瘤進(jìn)行較高劑量的照射，并同時(shí)減少對(duì)腫瘤周?chē)M織的損傷[2-4]。我院于近年來(lái)對(duì)晚期肝癌患者進(jìn)行TACE、3D-CRT聯(lián)合治療，效果較單純TACE治療更為滿意，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月~2010年12月采用TACE、3-DCRT聯(lián)合治療晚期肝癌患者41例，將其作為觀察組，其中，男28例，女13例；年齡44~72歲，平均（54.5±6.9）歲；所有患者均經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)確診，腫瘤可測(cè)量，腫瘤直徑3.6~11.5 cm，平均（6.7±2.0）cm；根據(jù)UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅢA~B期 30例，Ⅳ期11例；child-pugh 肝功能分級(jí)A級(jí)者28例，B級(jí)者13例。選取同期單純采用TACE治療的原發(fā)性肝癌患者41例作為對(duì)照組，其中，男27例，女14例；年齡43~70歲，平均（55.0±7.2）歲；患者均經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)確診，腫瘤直徑3.7~11.9 cm，平均（6.6±2.2）cm；UICC分期ⅢA~B期30例，Ⅳ期11例；child-pugh 肝功能分級(jí)A級(jí)者29例，B級(jí)者12例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、分期、肝功能分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療兩組患者放化療前后以及放化療期間均予保肝、提高免疫力、升白、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療。

1.2.2 肝動(dòng)脈化療栓塞所有患者均進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞治療。應(yīng)用Seldinger技術(shù)取右下肢穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒后經(jīng)穿刺股動(dòng)脈并插管至肝固有動(dòng)脈，注入造影劑后，觀察腫瘤情況，找到腫瘤供血?jiǎng)用}后將導(dǎo)管插入[6]。將1.00~1.25 g 5-氟尿嘧啶，0.3~0.5 g卡鉑，10~20 mg絲裂霉素或60~80 mg表阿霉素與20 ml超液化碘油充分混合，注入腫瘤供血?jiǎng)用}中，以明膠海綿栓塞肝動(dòng)脈。每隔4周進(jìn)行1次肝動(dòng)脈化療栓塞。對(duì)照組患者治療3~5次。

1.2.3 三維適形放射治療觀察組患者進(jìn)行2次TACE治療，休息4周后進(jìn)行三維適形放射治療?；颊唠p手抱頭，平臥于體部定位架負(fù)壓袋上，抽真空將頭部到大腿上段進(jìn)行體位固定，指導(dǎo)患者平靜呼吸。根據(jù)腹部CT顯示結(jié)果，初步設(shè)定腫瘤中心位置，利用膈肌控制器限制平靜呼吸時(shí)的膈肌活動(dòng)度，使其<1.0 cm。行螺旋CT增強(qiáng)掃描，將圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，將靶區(qū)及周?chē)Ｆ鞴龠M(jìn)行勾畫(huà)，確定大體腫瘤體積，其前后左右各外放1.0 cm，頭足方向各1.5 cm為臨床靶體積。臨床靶體積外放2.0 cm為計(jì)劃靶體積。多發(fā)病灶間距>2.0 cm 者單獨(dú)勾畫(huà)靶區(qū)，間距<2.0 cm者共同勾畫(huà)靶區(qū)。同時(shí)勾畫(huà)出需受保護(hù)的肝臟、脊髓、十二指腸、胃、腎臟、胰腺等重要器官。一個(gè)等中心2~5個(gè)射野進(jìn)行適形放療。采用劑量體積直方圖進(jìn)行優(yōu)化，使85%~90%的等劑量線包繞全部計(jì)劃靶體積[6]，同時(shí)保證正常肝組織、脊髓、十二指腸、胃、腎臟、胰腺等均可耐受。單次照射量為2.5 Gy，1次/d，照射總量達(dá)到50~60 Gy后結(jié)束放療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于治療結(jié)束2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估，包括腫瘤大小變化、血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白測(cè)定，治療中及治療后的毒副反應(yīng)。以及近期療效。

1.4 近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)CT檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解：腫瘤完全消失，腫瘤不能顯示或僅表現(xiàn)為條索狀；部分緩解：腫瘤較治療前縮小≥50%；無(wú)變化：腫瘤縮小程度<50%或增大程度<25%；進(jìn)展：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶[7]。有效率=[（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

觀察組41例患者中治療前34例甲胎蛋白升高，對(duì)照組中33例甲胎蛋白升高，經(jīng)治療后，觀察組中30例患者甲胎蛋白下降，對(duì)照組24例患者甲胎蛋白下降。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組有效率為68.29%（28/41），高于對(duì)照組的51.22%（21/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 毒副反應(yīng)

兩組患者均有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮膚黏膜反應(yīng)等毒副反應(yīng)病例出現(xiàn)，兩組各毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。經(jīng)相應(yīng)的升白、升血小板、保肝、止吐等治療后均好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

我國(guó)是原發(fā)性肝癌高發(fā)的國(guó)家，尋找更加有效的治療方法對(duì)提高國(guó)人生存質(zhì)量有著重要意義[5]。目前手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的首選方法。但是由于原發(fā)性肝癌起病隱匿，臨床上不易早期發(fā)現(xiàn)，故多數(shù)原發(fā)性肝癌在出現(xiàn)癥狀后，已為中晚期，而失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[7]。

近年來(lái)的文獻(xiàn)資料證實(shí)，TACE可使腫瘤組織發(fā)生不同程度的壞死，其近期療效確切，目前已廣泛應(yīng)用于中晚期原發(fā)性肝癌的治療[8]。但是由于肝臟血供同時(shí)來(lái)源于肝動(dòng)脈以及門(mén)靜脈，故單純的肝動(dòng)脈栓塞，并不能完全阻斷腫瘤細(xì)胞的血液供應(yīng)，同時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立亦會(huì)增加腫瘤的血供，另外，腫瘤組織周?chē)陌┘?xì)胞亦會(huì)成為復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的根源。而多次栓塞化療后可導(dǎo)致肝功能損傷，并可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐藥[7]。以上因素均可降低動(dòng)脈栓塞的療效。

放射治療亦是晚期肝癌患者的治療方法之一，但是傳統(tǒng)的放療劑量范圍難以精確控制，易導(dǎo)致周?chē)M織的放射性損傷，而導(dǎo)致機(jī)體的重大創(chuàng)傷，更加不利于患者病情的恢復(fù)[1,5]。三維適形放療是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，此技術(shù)劑量及范圍計(jì)算更加精確，可同時(shí)提高腫瘤組織的照射劑量，降低腫瘤周?chē)＝M織的照射劑量，明顯降低了放射治療副反應(yīng)的發(fā)生，有效提高了放射范圍及劑量的可控性[8]。

三維適形放療與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合應(yīng)用臨床療效與以下因素有關(guān)：①肝動(dòng)脈化療栓塞后可減小腫瘤體積，從而在放療中可減少放射劑量，減輕對(duì)周?chē)＝M織的損傷。②三維適形放療放射范圍更精確，腫瘤組織受到的照射劑量更高，可更有效地殺滅腫瘤細(xì)胞、阻斷腫瘤的血供。降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。③滯留在肝腫瘤內(nèi)的化療藥物可為放療起到增敏作用。放、化療交替進(jìn)行，可降低減少腫瘤細(xì)胞的抵抗力[7]。本研究中，觀察組患者中治療前34例甲胎蛋白升高，對(duì)照組中33例甲胎蛋白升高，經(jīng)治療后，觀察組中30例患者甲胎蛋白下降，對(duì)照組24例患者甲胎蛋白下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組有效率為68.29%（28/41），高于對(duì)照組的51.22%（21/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明三維適形放療與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高患者的治療有效率，而兩組患者均有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮膚黏膜反應(yīng)等毒副反應(yīng)病例出現(xiàn)，兩組各毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合放化療并不增加患者毒副反應(yīng)發(fā)生的幾率，是確實(shí)有效的治療方法。

綜上所述，三維適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌，效果確切，明顯優(yōu)于單純肝動(dòng)脈化療栓塞，在治療晚期原發(fā)性肝癌的應(yīng)用中具有重要的臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-06-20）