龍勇 曾俊峰 江乾 饒淑萍

[摘要] 目的：探討急性百草枯中毒致肺損傷的機(jī)制及其治療方式。方法：選取我院50例百草枯中毒致肺損傷患者，給予胸片、CT等檢查，給予清除毒物、血液凈化、藥物治療等綜合治療。通過資料分析，總結(jié)發(fā)病機(jī)制及治療方法。結(jié)果：肺間質(zhì)病變、毛玻璃樣變見于絕大多數(shù)患者，發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他病變（P<0.05）?？v隔病變、心包病變等少見。治療后，存活患者動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）均顯著提高（P<0.05）；PaO2達(dá)90%以上，PaO2/FiO2達(dá)400以上，二氧化碳分壓（PaCO2）顯著減低（P<0.05）。50例患者中存活29例，死亡率為42%。結(jié)論：百草枯中毒致肺損傷機(jī)制較為復(fù)雜，綜合療法治療百草枯中毒肺損傷效果確切，降低了死亡率。

[關(guān)鍵詞] 百草枯；肺損傷；發(fā)病機(jī)制；治療

[中圖分類號] R979.8;R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-171-02

Pathogenesis and therapies of lung injury caused by acute Paraquat poisoning

LONG Yong, ZENG Junfeng, JIANG Qian, RAO Shuping

Department of Emergency, the People's Hospital of Yichun City, Jiangxi Province, Yichun 336000, China

[Abstract] Objective: To investigate the pathogenesis and therapies of lung injury caused by acute Paraquat poisoning. Methods: 50 patients with acute Paraquat poisoning of our hospital were examined with chest radiograph and CT, and treated comprehensively including poison elimination, blood purification and pharmacotherapy. Then the pathogenesis and therapies were concluded through analyzing the data acquired. Results: The interstitial lung disease and ground-glass attenuation were discovered from most of the patients and the incidence was far higher than the other pathologic changes (P<0.05), while the mediastinal pathologic change and pericardial pathologic change occurred rarely. After the treatment, the arterial oxygen tension (PaO2), oxygenation index (PaO2/FiO2) of the survival patients were increased dramatically (P<0.05); PaO2 took over 90% and PaO2/FiO2 over 400, PaCO2 was decreased dramatically (P<0.05). The death rate out of 50 patients was 42%. Conclusion: The pathogenesis of lung injury caused by acute Paraquat poisoning is quite complicated. Adopting comprehensive therapy on this injury has a good curative effect with improving the patients respiratory function and decreasing the mortality.

[Key words] Paraquat; Lung injury; Pathogenesis; Treatment

急性百草枯 （Paraquat，PQ）為高效有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑和除草劑，但對人畜有極強(qiáng)的毒性，可造成以肺為主的多種臟器嚴(yán)重?fù)p傷，致死率極高[1]。目前對百草枯中毒所致肺損傷的機(jī)制尚在探索階段，治療上也無特效解毒藥物。本研究從臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等出發(fā)，通過臨床治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)探討百草枯中毒所致肺損傷的機(jī)制及治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000~2010年在我院治療的百草枯中毒患者50例，均為口服中毒，服毒史可靠。其中，男15例，女35例；平均年齡（36.8±4.2）歲。其中，口服量<10 ml 20例，10~30 ml 15例，>30 ml 15例。服毒至就診我院的時間<6 h 30例，6~24 h 10例，>24 h 10例?；颊呔胁煌潭鹊南腊Y狀：包括口腔和舌糜爛潰瘍、胸骨后燒灼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；心肺癥狀：呼吸急促、胸悶、肺底濕性啰音；5例患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿或無尿、尿黃等。5例患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識障礙、神經(jīng)反射呈陽性等。

1.2 方法

1.2.1 清除毒物所有患者入院后經(jīng)簡單采集病史確立診斷，側(cè)臥位馬上給予2％碳酸氫鈉溶液洗胃，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、眼睛。洗胃后從胃管灌入20％思密達(dá)懸液300 ml、20％甘露醇200 ml、50%硫酸鎂30 ml以吸附毒物及導(dǎo)瀉。

1.2.2 血液凈化給予心電、血氧監(jiān)測，視情況給予血液灌流，加用或不用血液透析者2例。

1.2.3 藥物及對癥處理常規(guī)抑制炎癥反應(yīng)、護(hù)腎、護(hù)肝、護(hù)胃、護(hù)心。給予激素10~20 mg/kg沖擊，維生素靜脈滴注，普萘洛爾（依達(dá)拉奉心得安）10~60 mg/d口服，復(fù)方丹參注射液250 ml/d靜脈滴注，烏司他丁40 U/min靜推，奧曲肽0.6 mg，2次/d靜脈滴注。均行氣管插管或氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸。期間完成床邊胸片、急診CT等檢查，證實(shí)有肺部病理改變，通過影像學(xué)診斷進(jìn)一步指導(dǎo)治療方案。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）比較。參考黃澎等[2]標(biāo)準(zhǔn)評定療效，治愈：臨床癥狀、體征消失，胸片、血氧飽和度、血液生化指標(biāo)轉(zhuǎn)正常；好轉(zhuǎn)：尚有呼吸道癥狀，胸片有間質(zhì)性改變，血氧飽和度、血液生化指標(biāo)轉(zhuǎn)正常；死亡：癥狀不好轉(zhuǎn)，胸片持續(xù)肺泡損傷改變，血氧飽和度、血液生化指標(biāo)無好轉(zhuǎn)反而惡化直至死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果

2.1 患者各種肺部影像學(xué)表現(xiàn)及其陽性率比較

肺間質(zhì)病變、毛玻璃樣變見于絕大多數(shù)患者，發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他病變（P<0.05）。滲出性病變也較常見，陽性率高于其余兩種病變（P<0.05），縱隔病變、心包病變等少見，僅見于嚴(yán)重病例。見表1。

2.2 患者存活患者治療前后動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)比較

50例患者中存活29例，存活患者治療前后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.2、6.2、25.3，P<0.05）。見表2。

由表2顯示，經(jīng)過治療后，存活患者PaO2、PaO2/FiO2均顯著提高（P<0.05），PaO2達(dá)90%以上，PaO2/FiO2達(dá)400以上，PaCO2顯著減低（P<0.05）。

2.3 治療效果

50例患者治愈21例，好轉(zhuǎn)8例，死亡21例，死亡率為42%。

3 討論

3.1 急性百草枯中毒致肺損傷的機(jī)制

目前認(rèn)為主要微觀機(jī)制有炎癥反應(yīng)、氧化損傷、基因異常表達(dá)三方面。①炎癥反應(yīng)：百草枯急性中毒致大量的炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子參與肺損害和最終的肺部纖維化。特征為多形核白細(xì)胞浸潤，并與劑量呈正相關(guān)。炎癥遞質(zhì)、趨化因子等可使中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞在肺內(nèi)浸潤、聚集，進(jìn)一步釋放氧自由基、蛋白水解酶等加重肺損傷[3]。②氧化損傷：百草枯進(jìn)入人體內(nèi)后經(jīng)過還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，再與分子氧反應(yīng)，在超過氧化物歧化酶作用下形成過氧化氫。后者在鐵（Fe）存在下形成毒性更高的自由基，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，損傷肺部細(xì)胞組織[3-5]。③基因表達(dá)異常：百草枯急性中毒后大鼠肺轉(zhuǎn)錄因子（NF-KB）表達(dá)增多。后者通過調(diào)控腫瘤壞死因子（TNF）和白介素（IL）等炎癥因子的產(chǎn)生，形成“級聯(lián)放大效應(yīng)”，加速炎癥的形成。百草枯在肺組織中可引起彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損害，主要表現(xiàn)為肺泡水腫、出血、透明膜形成和程度不等的肺泡炎、炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡水腫、出血、炎癥細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為胸片上肺間質(zhì)病變，透明膜形成則表現(xiàn)為肺毛玻璃樣變。本研究顯示，肺間質(zhì)病變、肺毛玻璃樣改變見于絕大多數(shù)患者，病變于所有影像學(xué)變中遠(yuǎn)高于其他征象（P<0.05），證實(shí)了上述病變過程。上述病變導(dǎo)致急性肺損傷（ALI），并進(jìn)一步發(fā)展可成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。若肺部廣泛損傷，時間過長，釋放的炎癥因子可影響胸膜造成滲出，影響縱隔、心包等造成相應(yīng)病變。但一般少見，主要見于嚴(yán)重病例及長時間未救治病例。

3.2 急性百草枯中毒致肺損傷的治療經(jīng)驗(yàn)

本研究顯示，經(jīng)綜合治療后，29患者得以存活，死亡率（42%）遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道的50%~70%[2-5]，治療后，存活患者PaO2、PaO2/FiO2均顯著提高（P<0.05），PaO2達(dá)90%以上，PaO2/FiO2達(dá)400以上，PaCO2顯著減低（P<0.05）。顯示以血液凈化治療為主的綜合治療確切有效。

筆者總結(jié)出治療經(jīng)驗(yàn)如下：①清除毒物為治療的前提。這與其他一般毒物救治相似。爭取盡早清除殘余毒物，皮膚用肥皂水沖洗，用碳酸氫鈉洗胃，思密達(dá)吸附，硫酸鎂導(dǎo)瀉等，均有不同程度、不同作用形式的清除毒物作用，防止毒物進(jìn)一步吸收，利于后續(xù)救治，這是保證后續(xù)治療效果的前提。②對于百草枯中毒患者，血液透析、血液灌流不但可有效降低百草枯血藥濃度，還可排除毒素，進(jìn)而緩解病情，為清除毒物最直接有效的方法[6]。李偉等[7]回顧分析發(fā)現(xiàn)，炭血灌注療法早期應(yīng)用效果明顯，可提高患者的存活率，更快速地清除體內(nèi)毒物，但有其相應(yīng)的適應(yīng)證和時間窗。如能兩者聯(lián)合應(yīng)用，有望進(jìn)一步清除毒物。③藥物治療提高療效，減少并發(fā)癥[3-5,7]。本研究中維生素和谷胱甘肽等有利于抑制自由基形成和氧化反應(yīng)。氨溴索等藥物能夠有效地維持肺泡穩(wěn)定，減少肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)組織液生成，防止肺水腫及呼吸窘迫綜合征。激素如潑尼松或甲基潑尼松龍靜脈滴注可維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，防止細(xì)胞自溶和死亡，降低毛細(xì)血管通透性，并能抑制過度的炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體。丹參、川芎等中藥能抑制膠原的合成，甚至逆轉(zhuǎn)纖維化發(fā)生和瘢痕形成。以上藥物輔助使用可減少并發(fā)癥，提高血液凈化治療的療效，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]彭曉東,陳驥,梁創(chuàng).急性百草枯中毒后MODS患者血清TNF和IL-10的變化及意義[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(14):9-11.

[2]黃澎,史晶,高渝峰.前列地爾治療急性百草枯中毒肺損傷的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(2):199-200.

[3]李彩俠.急性百草枯中毒臨床治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2007,2(24):99-101.

[4]Chaudhary NI, Schnapp A, Park JE. Pharmacologic differentiation of inflammation and fibrosis in the rat Belomycin model [J]. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(9):769-776.

[5]毛錫金,范萬峰,秦東京.CT對百草枯中毒肺損害診斷價值[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,32(1):38-39.

[6]周積逢.百草枯中毒救治中的護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(8):43-45.

[7]李偉,唐文杰.急性百草枯中毒的機(jī)制及治療[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2010,23(7):774-778.

（收稿日期：2011-08-24）