楊均萍，楊衛(wèi)東，張亞冰

(重慶市中醫(yī)院普通外科 400011)

膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)泛指部分膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)的腹痛、腹脹、消化不良、膽道感染、膽道梗阻等癥狀，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)的應(yīng)用使PCS診治效率得到大幅提高[1-2]，本院2004年1月至2011年12月共收治PCS患者62例，均行ERCP診斷性膽道造影，并針對(duì)不同病因予以相應(yīng)ERCP治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2004年1月至2011年12月收治的PCS患者62例(僅統(tǒng)計(jì)術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎而行單純膽囊切除術(shù)的患者，不包括術(shù)前合并其他膽胰疾病的患者)。男29例(46.77%)，女33例(53.23%)；年齡26～72歲，平均(51.0±2.2)歲。發(fā)病時(shí)間為術(shù)后3 d至21年。(1)PCS癥狀表現(xiàn)：慢性右上腹疼痛37例(59.68%)，急性上腹部疼痛14例(22.58%)，黃疸12例(19.35%)，發(fā)熱12例(19.35%)，其他癥狀有腹脹、食欲缺乏、乏力等。(2)手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)52例(83.87%)，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)7例(11.29%)，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)3例(4.84%)。(3)影像學(xué)資料：所有患者入院后均復(fù)查B超，其中膽總管結(jié)石11例，殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)并發(fā)結(jié)石3例，膽總管良性狹窄1例；所有患者行CT檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石23例，殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)并發(fā)結(jié)石3例，十二指腸乳頭旁憩室2例，膽總管良性狹窄1例；16例曾行磁共振膽胰管造影(MRCP)，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石8例，殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)并發(fā)結(jié)石1例，十二指腸乳頭旁憩室1例；3例曾行多層螺旋CT三維膽道成像(MSCTC)，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1例，十二指腸乳頭旁憩室1例。

1.2方法 檢查前患者禁食、禁飲6 h，肌內(nèi)注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg，靜脈注射山莨菪堿10 mg，咽部以2%利多卡因噴灑麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。采用日本Olympus公司JF-240型電子十二指腸鏡，KD-210Q電切刀、KD-10Q針型切開(kāi)刀，TG22、23Q取石網(wǎng)籃及BML-4Q碎石器等?；颊呷∽髠?cè)臥位，直視下進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察食道、胃、十二指腸以排除上消化道病變，對(duì)乳頭腫大懷疑占位病變者取活檢，轉(zhuǎn)俯臥位插管，以25%泛影葡胺造影，明確PCS病因后對(duì)適應(yīng)指征者行內(nèi)鏡治療(內(nèi)鏡治療指征為膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭狹窄、Oddi′s括約肌功能障礙、除外組織缺損的膽總管良性狹窄、十二指腸乳頭腫瘤[3-4])。插管困難及壺腹部結(jié)石嵌頓者以針刀預(yù)切開(kāi)，膽總管結(jié)石直徑小于1.5 cm者直接以網(wǎng)籃取石，直徑大于或等于1.5 cm者機(jī)械碎石后網(wǎng)籃取石，泥沙樣結(jié)石采用取石球囊，可能殘留結(jié)石者行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，十二指腸乳頭旁憩室并發(fā)膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)取石，十二指腸乳頭狹窄或Oddi′s括約肌功能障礙者行EST或內(nèi)鏡十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)，除外組織缺損的膽總管良性狹窄者行內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流術(shù)(ERBD)，十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除活檢。

2 結(jié) 果

2.1ERCP診斷結(jié)果 全組62例，膽道顯影60例(96.77%)，插管未成功2例，其中十二指腸乳頭狹窄、十二指腸憩室內(nèi)乳頭各1例。60例顯影病例中3例肝外膽管顯影良好而肝內(nèi)顯影不滿意，1例肝內(nèi)外顯影均不滿意。PCS病因分別為膽總管結(jié)石39例(62.90%)，殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)并發(fā)結(jié)石7例(11.29%)，十二指腸乳頭狹窄/Oddi′s括約肌功能障礙6例(9.68%)，十二指腸乳頭旁憩室/憩室內(nèi)乳頭4例(6.45%)，膽總管良性狹窄2例(3.23%)，十二指腸乳頭腫瘤1例(1.61%)。診斷性ERCP與其他影像學(xué)方法比較，見(jiàn)表1。

表1 診斷性ERCP與其他影像學(xué)方法比較[n(%)]

2.2ERCP治療效果 全組接受治療性ERCP患者50例(80.65%)，施行內(nèi)鏡治療65例次；EST取石41例次，成功38例次(92.68%)，其中十二指乳頭旁憩室并發(fā)結(jié)石2例次，失敗3例次，其中十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓2例次，膽總管結(jié)石過(guò)多1例次；ENBD 15例次，EST 4例次，ERBD 2例次，EPBD 2例次，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除1例次，均獲得成功。3例EST取石失敗、7例殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)并發(fā)結(jié)石及1例十二指腸乳頭旁憩室、1例憩室內(nèi)乳頭擇期行開(kāi)腹手術(shù)。

2.3并發(fā)癥 全組并發(fā)癥8例(12.90%)，其中胰腺炎2例(3.23%)，一過(guò)性高淀粉酶血癥5例(8.06%)，上消化道出血1例(1.61%)，對(duì)癥治療后均緩解，未發(fā)生消化道穿孔、膽道感染等與內(nèi)鏡操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4隨訪 接受內(nèi)鏡治療的50例中，隨訪46例(92.00%)，時(shí)間3～12個(gè)月，臨床癥狀完全緩解43例(93.48%)。

3 討 論

PCS系膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的腹痛、腹脹、消化不良、膽道感染、膽道梗阻等癥狀的統(tǒng)稱，亦曾有學(xué)者提出“膽道運(yùn)動(dòng)失調(diào)”(Biliary dyskinesia)、“膽道術(shù)后綜合征”等概念[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和病例資料積累，對(duì)PCS的認(rèn)識(shí)逐漸深化，目前認(rèn)為PCS是多病因影響的一組癥候群，有廣義和狹義之分，廣義PCS包括各種病因所致PCS，而狹義PCS僅局限于無(wú)明確器質(zhì)性病變的PCS，故又名膽囊切除術(shù)后膽道功能障礙(PCBD)[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)PCS發(fā)病率約為10%～30%，發(fā)病時(shí)間為膽囊切除術(shù)后2 d至25年[6-7]，病因可分為膽系因素、手術(shù)因素、膽系外因素等，可由精神刺激、飲酒、高脂飲食等因素誘發(fā)[5]。

PCS病因復(fù)雜性的特點(diǎn)決定了檢查方法的多樣性和較高的漏診率及誤診率，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查因特異性較低往往不能滿足診斷需要，B超因簡(jiǎn)便易行，通常作為首選檢查，但在腸道積氣、肥胖等因素干擾下靈敏度不高[8]，CT對(duì)膽系切面和周?chē)Y(jié)構(gòu)成像較滿意，但對(duì)膽道梗阻和十二指腸壺腹周?chē)∽兊牟∫蛟\斷不能提供有效支持，MSCTC的應(yīng)用受限于膽紅素水平和肝功能且對(duì)十二指腸乳頭水腫、狹窄的判別特異性較低[9]，MRCP在十二指腸乳頭及壺腹病變的檢查中空間分辨率、清晰度、敏感性均較低，且對(duì)設(shè)備、操作人員水平要求較高。1968年McCune等[10]首次報(bào)道ERCP技術(shù)，40余年來(lái)，隨著該項(xiàng)技術(shù)不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，ERCP已成為膽胰疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在本組62例PCS的病因診斷中，ERCP靈敏度(96.77%)高于B超(24.19%)、CT(48.39%)，本研究認(rèn)為ERCP在PCS病因診斷中的優(yōu)勢(shì)為：(1)診斷膽道和胰腺疾病的高靈敏度和低誤診率，靈敏度100%，特異度95.2%[11]，X線圖像能清楚顯示膽胰管形態(tài)的改變，對(duì)結(jié)石、腫瘤、先天性變異等疾病作出準(zhǔn)確定位，能發(fā)現(xiàn)殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)、膽道狹窄等常規(guī)檢查易漏診者，且在直視下能清晰辨別十二指腸乳頭及其周?chē)∽?如狹窄、憩室、潰瘍等)；(2)可明確有無(wú)膽道損傷、出血、膽漏等手術(shù)因素；(3)通過(guò)對(duì)食道、胃、十二指腸的觀察可與部分膽系外因素相鑒別(如食管裂孔疝、消化性潰瘍、上消化道惡性腫瘤等)；(4)可采集膽汁、胰液等消化液及病變組織行生化檢驗(yàn)和病理檢查，以輔助診斷。

PCS作為一組病因復(fù)雜的癥候群實(shí)際涵括多種獨(dú)立疾病，治療原則為去除病灶、通暢膽流、控制感染、恢復(fù)膽道和胃腸道功能[11]，傳統(tǒng)治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療適應(yīng)證窄，傳統(tǒng)手術(shù)治療方式創(chuàng)傷大。1974年Kaiwai等[12]首次報(bào)道EST治療膽管結(jié)石，1983年Starizu等[13]首次報(bào)道EPBD治療膽管和十二指腸乳頭狹窄，從此ERCP開(kāi)始廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的治療。本組接受治療性ERCP患者50例(80.65%)，施行內(nèi)鏡治療65例次，除外3例次EST取石失敗，其余治療均獲得成功，其中臨床癥狀完全緩解者43例(93.48%)。本研究認(rèn)為ERCP在PCS治療中的優(yōu)勢(shì)為：(1)較傳統(tǒng)手術(shù)安全性高、生理干擾輕、恢復(fù)周期短、并發(fā)癥少(7.92%)[3]；(2)PCS最常見(jiàn)的病因?yàn)槟懸燃膊。渲心懣偣芙Y(jié)石發(fā)病率最高[14-15]，本組62.90%，大多適應(yīng)ERCP治療指征；(3)ERCP不僅為開(kāi)腹手術(shù)提供必要的影像資料，也可通過(guò)姑息性治療為開(kāi)腹手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間和條件。

ERCP應(yīng)用于PCS病因診斷和治療可大幅提高診治效率，診斷性ERCP是明確PCS病因的重要手段，治療性ERCP是符合指征的PCS患者的首選治療方法。

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