鐘招明，江建明，王吉興，瞿東濱，陳建庭

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWOFD)或稱為無(wú)放射影像異常頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA)，是指X線等影像學(xué)檢查無(wú)骨折和脫位，臨床上卻有脊髓損傷表現(xiàn)的一種特殊類型頸脊髓損傷。隨著MRI檢查的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)CSCIWOFD在臨床上并非少見(jiàn)。CSCIWOFD可發(fā)生于兒童和成人，該病在所有頸脊髓損傷中所占比例為3% ～16%［1－3］。CSCIWOFD的手術(shù)與非手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，對(duì)CSCIWOFD受傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐漸深入，發(fā)現(xiàn)該類損傷的成人患者傷前普遍存在椎管儲(chǔ)備間隙減少的病理基礎(chǔ)，如頸椎間盤(pán)突出、頸椎管狹窄等，傷后其頸部穩(wěn)定性常遭到破壞。因此，近年來(lái)成人CSCIWOFD的手術(shù)治療備受關(guān)注。本文分析我院2004年1月～2010年12月手術(shù)治療并獲得隨訪的28例成人CSCIWOFD患者的臨床資料，對(duì)其臨床療效進(jìn)行初步探討。

臨床資料

1 一般資料

本組28例，男性25例，女性3例;年齡26～73歲，平均49歲。致傷原因:道路交通傷16例，跌傷10例，墜落傷1例，重物壓傷1例。新鮮損傷23例(傷后2周內(nèi)入院)，陳舊性損傷5例。損傷機(jī)制:過(guò)伸性損傷17例，屈曲損傷5例，損傷機(jī)制不詳6例。受傷至就診時(shí)間4h～13個(gè)月，其中8h內(nèi)入院2例，8～24h入院2例，1d～1周入院10例，1～2周入院9例，超過(guò)2周入院5例。28例傷前均無(wú)臨床癥狀，傷后出現(xiàn)頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)。完全性四肢癱瘓2例，不完全性四肢癱瘓26例;中央型脊髓損傷10例?；颊哳i脊髓損傷程度按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)6例，D級(jí)16例，E級(jí)0例。

影像學(xué)檢查:28例攝頸椎X線片，其中4例行頸椎CT檢查。X線及CT檢查均未見(jiàn)頸椎骨折、脫位，發(fā)育性頸椎管狹窄2例，退變性頸椎管狹窄8例、頸椎后縱韌帶骨化2例、第2、3頸椎阻滯椎1例，頸椎退行性改變15例。所有病例均行MRI檢查:脊髓水腫15例，脊髓出血或血腫7例，脊髓軟化或空洞6例;26例存在頸椎間盤(pán)損傷、突出，其中單節(jié)段椎間盤(pán)突出9例，兩節(jié)段椎間盤(pán)突出12例，多節(jié)段(≥3個(gè)節(jié)段)椎間盤(pán)突出5例;4例有前縱韌帶損傷的影像表現(xiàn)。

2 治療方法

2．1 術(shù)前處理 入院后立即予頸圍制動(dòng)或顱骨牽引。2例傷后8h內(nèi)就診者給予甲潑尼龍沖擊治療(首先給予甲潑尼龍30mg/kg，于15min之內(nèi)靜滴完，間隔45min后繼續(xù)以5．4mg/(kg·h)靜滴，維持23h)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，受傷后72h內(nèi)手術(shù)2例，7d內(nèi)手術(shù)7例，7～14d內(nèi)手術(shù)7例，＞14d手術(shù)12例。

2．2 手術(shù)方式 以患者的頸脊髓損傷特點(diǎn)和影像學(xué)改變?yōu)橐罁?jù)，選擇合適手術(shù)方式。單節(jié)段脊髓損傷者選擇前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定術(shù)，兩節(jié)段脊髓損傷者選擇前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定術(shù)或者前路單椎體次全切除植骨融合固定術(shù)，長(zhǎng)節(jié)段脊髓損傷(≥3個(gè)節(jié)段)或頸椎管狹窄者選擇頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)。頸椎管狹窄、前縱韌帶損傷、椎間盤(pán)突出、椎間不穩(wěn)定者行前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定聯(lián)合后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)。本組前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定術(shù)或前路單椎體次全切除植骨融合固定術(shù)共18例，頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)共9例，前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定術(shù)聯(lián)合后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)1例。

2．3 術(shù)后處理 按頸椎手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)治療與護(hù)理，給予激素、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及預(yù)防感染等治療。引流條或引流管1～2d后拔出。下肢功能恢復(fù)者在頸圍或頭頸胸外固定支架保護(hù)下鼓勵(lì)早日下地活動(dòng)，頸部制動(dòng)3個(gè)月。

3 隨訪

術(shù)后采取定期門(mén)診或電話對(duì)患者隨訪，應(yīng)用ASIA脊髓損傷分級(jí)評(píng)價(jià)脊髓神經(jīng)功能，門(mén)診隨訪時(shí)復(fù)查頸椎X線片和(或)MRI。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 13．0軟件完成，患者入院時(shí)和末次隨訪時(shí)的脊髓神經(jīng)功能分級(jí)行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例，重度喉頭水腫1例，肺部感染4例，經(jīng)積極處理后均治愈。28例隨訪時(shí)間6～87個(gè)月，平均34．4個(gè)月。前路手術(shù)患者融合節(jié)段獲得骨性融合，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)和斷裂，后路手術(shù)患者術(shù)后無(wú)再次關(guān)門(mén)現(xiàn)象。7例門(mén)診復(fù)查MRI顯示椎管容積擴(kuò)大，頸髓受壓緩解(圖1～3)?；颊吣┐坞S訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí):A級(jí)2例，B級(jí)0例，C級(jí)2例，D級(jí)20例，E級(jí)4例。除2例完全性四肢癱瘓患者外，26例不完全性四肢癱瘓終末隨訪時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較入院時(shí)均有不同程度改善(P＜0．05)。

圖1 患者男性，30歲。無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級(jí) D級(jí))，前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定術(shù)。a．術(shù)前X線片;b．術(shù)前MRI;c．術(shù)后1周X線片;d．術(shù)后14個(gè)月取出內(nèi)固定物，X線片示融合節(jié)段獲得骨性融合;e．術(shù)后19個(gè)月MRI示椎管容積擴(kuò)大，頸髓受壓緩解

圖2 患者男性，32歲。無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級(jí)C級(jí))，行后路單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)。a．術(shù)前X線片;b．術(shù)前CT;c．術(shù)前MRI;d．術(shù)后24個(gè)月X線片示無(wú)再次關(guān)門(mén);e．術(shù)后24個(gè)月MRI示椎管容積擴(kuò)大，頸脊髓無(wú)受壓

圖3 患者男性，59歲。無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級(jí)D級(jí))，前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定聯(lián)合后路單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大成形Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)。a．術(shù)前CT;b．術(shù)前MRI;c．術(shù)后1周X線片;d．術(shù)后7個(gè)月MRI示椎管容積擴(kuò)大，頸脊髓無(wú)受壓

討 論

1 成人CSCIWOFD的發(fā)病基礎(chǔ)和損傷機(jī)制

自 1982 年P(guān)ang 和 Wilberger［4］將 CSCIWOFD列為脊髓損傷的一種特殊類型以來(lái)，對(duì)此類損傷有很多的分析和探討。尤其是近年來(lái)MRI檢查的普及，對(duì)此類損傷有了更深入的認(rèn)識(shí)。此類損傷多見(jiàn)于＜8歲或＞50歲的人群。兒童因頸椎小關(guān)節(jié)面發(fā)育不全、關(guān)節(jié)囊松弛、鉤突關(guān)節(jié)尚未形成、椎旁肌發(fā)育纖弱，當(dāng)有創(chuàng)傷外力時(shí)，頸部過(guò)伸或過(guò)屈易發(fā)生一過(guò)性半脫位而損傷脊髓。然而，成人CSCIWOFD是在原有頸椎疾患的基礎(chǔ)上發(fā)生的。頸椎疾患包括發(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、頸椎間盤(pán)突出、后縱韌帶或黃韌帶肥厚骨化等，易導(dǎo)致椎管儲(chǔ)備間隙明顯減少，是CSCIWOFD的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。

外力是造成CSCIWOFD的直接誘因。直接損傷的原因多為交通傷、跌傷、墜落傷、重物壓傷等。過(guò)伸性損傷是其最常見(jiàn)的損傷機(jī)制，本組有17例屬于該類損傷。應(yīng)力由下向后上作用于下頜或頜面部，可致使頸椎向后上牽引過(guò)伸，使椎管延長(zhǎng)變窄，突出的椎間盤(pán)、骨贅、后縱韌帶、黃韌帶或椎體瞬間輕微的位移，脊髓容易受到擠壓損傷。另一種損傷機(jī)制是頸椎屈曲-壓縮-過(guò)伸型損傷，當(dāng)創(chuàng)傷時(shí)頸部反射性采取屈曲保護(hù)或者頸椎前部直接受屈曲應(yīng)力，隨后頸椎由屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)伸，壓應(yīng)力由前向后傳遞集中壓縮椎間盤(pán)并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺垜?yīng)力，損傷的椎間盤(pán)向后壓迫而損傷脊髓組織。

2 成人CSCIWOFD的影像學(xué)診斷

患者入院后在頸圍領(lǐng)保護(hù)下完成頸椎影像學(xué)檢查:(1)頸椎正側(cè)位X線片:觀察頸椎是否存在骨折脫位及頸椎退行性變程度，測(cè)量頸椎管中矢徑;(2)頸椎CT掃描及三維重建:觀察頸椎有無(wú)骨折脫位及是否存在頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化等;(3)MRI掃描:觀察有無(wú)頸椎骨折脫位，脊髓損傷、椎間盤(pán)突出損傷、前縱韌帶損傷、椎前軟組織及頸椎后方軟組織等信號(hào)改變。脊髓水腫表現(xiàn)為T(mén)1WI上呈稍低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI上呈均勻高信號(hào)，邊緣光滑整齊，均為傷后早期的改變;脊髓出血或血腫常與髓內(nèi)水腫并存，表現(xiàn)為急性期在T1WI上表現(xiàn)為稍低或等信號(hào)，T2WI上為稍高信號(hào)，出血灶周圍水腫T2WI上呈高信號(hào)，亞急性期在T1WI及T2WI上均呈高信號(hào)，慢性期在T1WI上呈低信號(hào)，而T2WI上呈高信號(hào);脊髓軟化或空洞表現(xiàn)呈邊界清楚、局灶性或長(zhǎng)條狀T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)區(qū)，可伴脊髓腫脹或萎縮，為脊髓損傷的后期改變。

對(duì)于成人CSCIWOFD，X線和CT檢查無(wú)骨折脫位現(xiàn)象，但可以發(fā)現(xiàn)其非創(chuàng)傷性病理基礎(chǔ)。常規(guī)頸椎正側(cè)位X線片可表現(xiàn)為:頸椎生理弧度改變、椎間隙變窄、椎體后緣骨贅、后縱韌帶及黃韌帶骨化、椎管狹窄、椎管/椎體比值＜0．75。頸椎過(guò)伸過(guò)屈位片可評(píng)價(jià)頸椎不穩(wěn)，有利于判斷由于韌帶損傷而引起的異常椎間活動(dòng)［5］。作者的經(jīng)驗(yàn):如果術(shù)前MRI顯示椎間盤(pán)損傷、突出改變，床邊略過(guò)伸過(guò)屈位片表現(xiàn)為損傷節(jié)段椎間隙異常增寬，術(shù)中常可見(jiàn)前、后縱韌帶損傷斷裂。CT掃描可以顯示椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化等病理改變。

MRI檢查是診斷CSCIWOFD最可靠的手段，對(duì)頸脊髓、椎間盤(pán)及韌帶損傷的診斷具有重要價(jià)值［6］。在損傷早期，MRI表現(xiàn)有脊髓水腫，髓內(nèi)出血或血腫，脊髓受壓，前縱韌帶斷裂，椎前出血，后縱韌帶、棘上和(或)棘間韌帶損傷，椎管后方軟組織損傷等。脊髓損傷晚期的MRI表現(xiàn)有脊髓內(nèi)囊腫，脊髓軟化，脊髓萎縮、變細(xì)。MRI不僅可以提高CSCIWOFAD的診斷率，而且對(duì)明確其病理基礎(chǔ)起到關(guān)鍵的作用，有利于指導(dǎo)臨床治療，特別是手術(shù)方式、減壓范圍的確定，并為神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)提供了依據(jù)。

3 成人CSCIWOFD的手術(shù)目的

對(duì)于成人CSCIWOFAD患者，以往傳統(tǒng)的觀點(diǎn)主張以非手術(shù)治療為主，行牽引制動(dòng)、脫水、糖皮質(zhì)激素治療等。有學(xué)者認(rèn)為該類脊髓損傷多為不完全性損傷，正確的非手術(shù)治療能使脊髓功能均有不同程度的恢復(fù)，而且手術(shù)有可能加重原有的脊髓損傷［7］，但是，非手術(shù)治療的療效不能令人滿意［8－9］。因此，對(duì)于成人CSCIWOFD目前大多脊柱外科醫(yī)師主張手術(shù)治療。

脊髓損傷包括原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。CSCIWOFD治療的目的在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。非手術(shù)治療無(wú)法改變患者椎管儲(chǔ)備間隙減少的因素，如頸椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化和頸椎失穩(wěn)等，而這些因素是導(dǎo)致 CSCIWOFD病理基礎(chǔ)。采用手術(shù)治療可解除脊髓的壓迫因素，改善脊髓血液循環(huán)，通過(guò)充分減壓、穩(wěn)定脊柱為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。本組28例中除2例完全性頸脊髓損傷患者外，26例不完全性頸脊髓損傷患者脊髓功能均有不同程度恢復(fù)。

4 成人CSCIWOFD的術(shù)式選擇

手術(shù)方式的選擇以患者術(shù)前MRI、CT、X線片表現(xiàn)為依據(jù)。對(duì)于局限性頸脊髓腹側(cè)的壓迫，如單節(jié)段及雙節(jié)段頸椎間盤(pán)突出，孤立性后縱韌帶骨化，選擇前路減壓內(nèi)固定手術(shù)［10］。臨床上常采用前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定術(shù)或前路單椎體次全切除植骨融合固定術(shù)，本組共18例。對(duì)于多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的后縱韌帶骨化、多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出等，宜選擇后路減壓手術(shù)［10］。臨床上常采用后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，本組共9例。對(duì)于多節(jié)段頸脊髓壓迫合并頸椎不穩(wěn)定性損傷，如患者除頸椎管狹窄因素以外，還存在前方單節(jié)段或雙節(jié)段、相鄰節(jié)段或跳躍性節(jié)段的前縱韌帶損傷、椎間盤(pán)突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、退變性骨刺形成，宜選擇前、后路減壓手術(shù)［11］。臨床上常采用前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合固定術(shù)同期行頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，本組1例。

5 成人CSCIWOFD的手術(shù)時(shí)機(jī)

隨著對(duì)成人CSCIWOFD認(rèn)識(shí)的不斷深入，支持手術(shù)治療的臨床研究逐漸增多，但是手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)頸脊髓功能恢復(fù)的影響一直存在爭(zhēng)議。較多文獻(xiàn)支持早期(傷后3～7d內(nèi))手術(shù)減壓，尤其是在72h內(nèi)手術(shù)可以減輕脊髓水腫、降低脊髓內(nèi)壓力，改善脊髓的血液循環(huán)，避免或減輕脊髓的繼發(fā)性損害，有助于脊髓 功 能 更 好 地 恢 復(fù)［12－14］。Gunnarsson和 Fehlings［15］主張?jiān)缙谑中g(shù)解除脊髓壓迫，但在傷前存在頸椎管狹窄、頸椎退行性變的患者，早期手術(shù)(≤24h)和晚期手術(shù)(＞24h)的臨床結(jié)果無(wú)明顯差異。趙鵬等［16］認(rèn)為CSCIWOFD是低能量性損傷，其原發(fā)損傷已不可避免，這類患者病理基礎(chǔ)已長(zhǎng)期存在，3周內(nèi)手術(shù)可取得同樣的效果。孫宇等［17］通過(guò)比較傷后12個(gè)月內(nèi)和＞12個(gè)月接受手術(shù)的CSCIWOFD患者脊髓功能恢復(fù)情況，認(rèn)為傷后12個(gè)月以內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期脊髓功能恢復(fù)均比較滿意。McKinley等［18］比較了早期手術(shù)(≤72h)與晚期手術(shù)(＞72h)的患者脊髓功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)脊髓功能恢復(fù)無(wú)明顯影響，但晚期手術(shù)可明顯增加患者圍手術(shù)期肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。

總之，CSCIWOFD作為一種特殊的頸脊髓損傷，根據(jù)其發(fā)病基礎(chǔ)、受傷機(jī)制及影像學(xué)改變，選擇合適的前路、后路或前后路聯(lián)合方式盡早進(jìn)行積極的手術(shù)治療可以獲得較為滿意的臨床療效。

［1］ Hendey GW，WolfsonAB，Mower WR，et al．Spinal cord injury without radiographic abnormality:results of the national emergency X-radiography utilizationstudy inblunt cervical trauma［J］．J Trauma，2002，53(1):1 － 4．

［2］ BrackenMB，Shepard MJ，Holford TR，et al．Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours inthe treatment of acute spinal cord injury．Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial．National Acute Spinal Cord Injury Study［J］．JAMA，1997，277(20):1597 －1604．

［3］ CarreonLY，GlassmanSD，Campbell MJ．Pediatric spine fractures:a review of 137 hospital admissions［J］．J Spinal Disord Tech，2004，17(6):477 －482．

［4］ Pang D，Wilberger JJ．Spinal cord injury without radiographic abnormalities inchildren［J］．J Neurosurg，1982，57(1):114－129．

［5］ Pang D，Pollack IF．Spinal cord injury without radiographic abnormality inchildren－ the SCIWORA syndrome［J］．J Trauma，1989，29(5):654 －664．

［6］ Kothari P，F(xiàn)reemanB，Grevitt M，et al．Injury to the spinal cord without radiological abnormality(SCIWORA)inadults［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(7):1034 －1037．

［7］ Gupta SK，Rajeev K，Khosla VK，et al．Spinal cord injury without radiographic abnormality inadults［J］．Spinal Cord，1999，37(10):726 －729．

［8］楊進(jìn)順，黃文鐸，王勝標(biāo)．無(wú)骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)與非手術(shù)治療療效對(duì)比觀察［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(6):330－332．

［9］孫宇，蔡欽林，王少波，等．無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的外科治療［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001，11(3):139－141．

［10］武文杰，陳海，黃德征，等．成人無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的治療進(jìn)展［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(9):776－778．

［11］王清，鐘德君，王高舉，等．頸椎管狹窄伴無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的MRI表現(xiàn)及手術(shù)治療［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(9):659 －665．

［12］ Guest J，Eleraky MA，Apostolides PJ，et al．Traumatic central cord syndrome:results of surgical management［J］．J Neurosurg，2002，97(1S):25 －32．

［13］ Mirza SK，Krengel WR，ChapmanJR，et al．Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury［J］．ClinOrthop Relat Res，1999，(359):104 －114．

［14］顧勇杰，胡勇，徐榮明，等．無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷早期手術(shù)的臨床療效［J］．脊柱外科雜志，2009，7(5):286－288．

［15］ GunnarssonT，F(xiàn)ehlings MG．Acute neurosurgical management of traumatic braininjury and spinal cord injury［J］．Curr OpinNeurol，2003，16(6):717 －723．

［16］趙鵬，王凱，胡金海．低能量無(wú)骨折脫位性頸脊髓損傷特點(diǎn)及治療［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(12):1866－1868．

［17］孫宇，蔡欽林，王立舜，等．無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀察［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12(2):90－92．

［18］ McKinley W，Meade MA，Kirshblum S，et al．Outcomes of early surgical management versus late or no surgical interventionafter acute spinal cord injury［J］．Arch Phys Med Rehabil，2004，85(11):1818 － 1825．