方丹紅， 吳高俊， 黃偉劍

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）被推薦來治療充分抗心力衰竭藥物治療后NYHA分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級、竇性心律、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、QRS時限≥120 ms的心力衰竭患者[1]。但對CRT的反應(yīng)個體間存在著顯著差異[2-4]，有些患者臨床癥狀改善顯著，左室完全逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，左室功能幾乎正常；而有些患者臨床癥狀和心功能參數(shù)并沒有得到改善反而惡化。前者被稱為CRT術(shù)后超反應(yīng)者[2]?，F(xiàn)主要介紹2例CRT術(shù)后超反應(yīng)患者，經(jīng)過術(shù)后3個月、6個月、1年、2年、3年的密切隨訪，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀顯著改善，心功能恢復(fù)正常，左室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，3年來無因心衰而再次住院。報告如下。

1 臨床資料

例1：患者，女性，74歲，既往高血壓病史4年。2009年12月29日，因“反復(fù)胸悶氣促1年余，加重半個月”入院。ECG示：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）（QRS=160 ms）。UCG示：左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）=67 mm，左房內(nèi)徑（LAD）=48 mm，EF（Simpson）=33%，肺動脈收縮壓（sPAP）=40 mmHg，左心增大，左室整體收縮活動減弱，輕中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，室間隔偏厚。X線胸片示：心影增大，心胸比=64%（見圖1A）。心室利鈉尿肽（BNP）：1340 pg/mL。6 min步行距離：160 m。冠脈造影示：未見明顯冠脈病變。初步診斷：①擴(kuò)張型心肌病，CLBBB，心功能III級；②高血壓病。予以代文、卡維地洛、速尿、安體舒通等標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療。根據(jù)2008年ACC/AHA/HRS最新指南，為CRT植入I類指征。故于2010年1月8日植入CRT（MEDTRONIC INSYNC III 8042），左室電極導(dǎo)線置于心側(cè)靜脈，術(shù)后QRS時限明顯縮短（QRS=100 ms）。經(jīng)術(shù)后3個月、6個月、1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀明顯改善，心影明顯縮?。ㄒ妶D1B），左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，心臟結(jié)構(gòu)與功能逐漸恢復(fù)至正常水平（見表1）。末次隨訪時，予關(guān)閉CRT，發(fā)現(xiàn)心電圖CLBBB消失，QRS時限恢復(fù)至正常。

圖1 例1患者CRT術(shù)前和術(shù)后6個月X線胸片比較

表1 例1患者術(shù)后隨訪3、6、12個月時各指標(biāo)與術(shù)前比較

例2：患者，男性，76歲，既往否認(rèn)高血壓病史。2007年9月10日，因“活動時胸悶1個月，心悸1周”入院。ECG示：竇性心律，頻發(fā)室早，成對多源室早，CLBBB（QRS=150 ms）。UCG示：LVEDD=66 mm，LAD=46 mm，EF（Simpson）=30%，sPAP=32 mmHg，左心增大，左室整體收縮活動減弱，輕中度二尖瓣反流。X線胸片示：肺、心、膈未見明顯異常（見圖2A）。冠脈造影示：未見明顯冠脈病變。初步診斷：擴(kuò)張型心肌病，CLBBB，心功能II～I(xiàn)II級。予以科索亞、卡維地洛、速尿、安體舒通等標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療。根據(jù)2007年歐洲心臟起搏與再同步治療指南，為CRT-D植入I類指征。故于2007年9月27日植入CRT-D（MEDTRONIC MARQUIS 7279），左室電極導(dǎo)線置于心側(cè)靜脈，術(shù)后QRS時限明顯縮短（QRS=120 ms）。經(jīng)術(shù)后3個月、6個月、1年、2年、3年的隨訪，患者臨床癥狀明顯改善，心影明顯縮小（見圖2B），左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，心臟結(jié)構(gòu)與功能逐漸恢復(fù)至正常水平（見表2）。末次隨訪時，予關(guān)閉CRT，心電圖CLBBB仍然存在，QRS時限與術(shù)前無變化。

圖2 例2患者CRT術(shù)前和術(shù)后6個月X線胸片比較

表2 例2患者術(shù)后隨訪3、6、12、24個月時各指標(biāo)與術(shù)前比較

2 討論

CRT術(shù)后超反應(yīng)者是指有些患者在CRT治療后表現(xiàn)為臨床癥狀明顯改善，左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，致使心臟結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)至接近正常水平[1]，并被認(rèn)為他們將會得到最好的獲益和預(yù)后。本組2例患者即為典型的超反應(yīng)者。早期有關(guān)這些患者臨床特征的文獻(xiàn)報道只局限于個案和小樣本報告。Antonio等[2]首次提出超反應(yīng)者（Super-responder）這一術(shù)語，他對超反應(yīng)者的定義是：CRT術(shù)后6個月，NYHA心功能降低≥1級，LVEF增加兩倍以上或增至>45%，LVESV縮小>15%。在其研究中，超反應(yīng)者占12%。發(fā)現(xiàn)心衰癥狀持續(xù)時間、左室舒張末直徑和二尖瓣反流與超反應(yīng)顯著相關(guān)；但只有心衰癥狀持續(xù)時間是超反應(yīng)者的獨立預(yù)測因素。之后，PROSPECT試驗亞組分析[5]定義超反應(yīng)是CRT術(shù)后6個月，LVESV縮小≥30%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、非缺血性心肌病、寬QRS間期、心衰癥狀輕、無室速病史、基礎(chǔ)機(jī)械不同步明顯與超反應(yīng)有關(guān)。國內(nèi)研究[6]發(fā)現(xiàn)，超反應(yīng)患者中左束支阻滯多，植入術(shù)前 LVEDD小，術(shù)后QRS時限短，但只有術(shù)前LVEDD是CRT超反應(yīng)的獨立預(yù)測因子。最新一項較大樣本（233例）研究[7]顯示，CRT超反應(yīng)者術(shù)前特征：女性更多，術(shù)前CLBBB，術(shù)前左室容積較小，非缺血性心肌病更多。并發(fā)現(xiàn)，只有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）與超反應(yīng)顯著相關(guān)，而且LBBB患者CRT超反應(yīng)的發(fā)生率為非LBBB患者的6倍。由于各研究者在自己的研究中對CRT超反應(yīng)者的定義各不相同，故目前CRT超反應(yīng)者尚無統(tǒng)一定義且所占比例范圍相差也大（12%～37.8%）[2，5-7]。

從上述研究中，我們可以總結(jié)出，CRT術(shù)后超反應(yīng)者的預(yù)測因素可能為心衰癥狀進(jìn)展時間<12個月，術(shù)前LVEDD較小以及術(shù)前CLBBB。女性、術(shù)前CLBBB、術(shù)前QRS波間期寬、術(shù)后QRS時限短、二尖瓣反流面積較小、術(shù)前左室容積較小、心衰癥狀輕、心衰癥狀持續(xù)時間短、無室速病史、基礎(chǔ)心室機(jī)械不同步明顯和非缺血性心肌病為CRT術(shù)后超反應(yīng)相關(guān)因素。但是這些研究只是小樣本及單中心研究，如果要修訂當(dāng)前關(guān)于CRT患者選擇的指南，那么就有必要進(jìn)一步進(jìn)行大型的、長期的、多中心研究來證實這些研究結(jié)果。如果這些結(jié)果能被證實的話，那么在心肌病較早期植入CRT治療，完全逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的可能性會更高，必將會給患者帶來最好的獲益和預(yù)后。

本組2例患者為典型的CRT超反應(yīng)者，術(shù)后至今未因心衰而再次住院。末次隨訪時我們將CRT關(guān)閉，發(fā)現(xiàn)一個很有趣的現(xiàn)象：第1例患者CLBBB消失，QRS時限恢復(fù)正常；第2例患者還是CLBBB，QRS時限無變化。LBBB通常被認(rèn)為是潛在的心肌病過程的結(jié)果。也有研究推測，LBBB在其本身，可能是一些患者發(fā)生左心功能不全唯一的促成因素或者至少是其中的一個促成因素。其推測機(jī)制是LBBB導(dǎo)致左室收縮延遲，從而促使左右心室不同步；隨后可能引起左室舒張功能下降而導(dǎo)致異常的間隔運(yùn)動，最后使左室射血分?jǐn)?shù)下降[7]。這一過程可以被CRT減輕，因此可以解釋我們的結(jié)果。

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