方丹紅， 吳高俊， 黃偉劍

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）被推薦來(lái)治療充分抗心力衰竭藥物治療后NYHA分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)、竇性心律、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、QRS時(shí)限≥120 ms的心力衰竭患者[1]。但對(duì)CRT的反應(yīng)個(gè)體間存在著顯著差異[2-4]，有些患者臨床癥狀改善顯著，左室完全逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，左室功能幾乎正常；而有些患者臨床癥狀和心功能參數(shù)并沒(méi)有得到改善反而惡化。前者被稱(chēng)為CRT術(shù)后超反應(yīng)者[2]?，F(xiàn)主要介紹2例CRT術(shù)后超反應(yīng)患者，經(jīng)過(guò)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年的密切隨訪，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀顯著改善，心功能恢復(fù)正常，左室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，3年來(lái)無(wú)因心衰而再次住院。報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1：患者，女性，74歲，既往高血壓病史4年。2009年12月29日，因“反復(fù)胸悶氣促1年余，加重半個(gè)月”入院。ECG示：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）（QRS=160 ms）。UCG示：左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）=67 mm，左房?jī)?nèi)徑（LAD）=48 mm，EF（Simpson）=33%，肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）=40 mmHg，左心增大，左室整體收縮活動(dòng)減弱，輕中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，室間隔偏厚。X線胸片示：心影增大，心胸比=64%（見(jiàn)圖1A）。心室利鈉尿肽（BNP）：1340 pg/mL。6 min步行距離：160 m。冠脈造影示：未見(jiàn)明顯冠脈病變。初步診斷：①擴(kuò)張型心肌病，CLBBB，心功能III級(jí)；②高血壓病。予以代文、卡維地洛、速尿、安體舒通等標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療。根據(jù)2008年ACC/AHA/HRS最新指南，為CRT植入I類(lèi)指征。故于2010年1月8日植入CRT（MEDTRONIC INSYNC III 8042），左室電極導(dǎo)線置于心側(cè)靜脈，術(shù)后QRS時(shí)限明顯縮短（QRS=100 ms）。經(jīng)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀明顯改善，心影明顯縮?。ㄒ?jiàn)圖1B），左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，心臟結(jié)構(gòu)與功能逐漸恢復(fù)至正常水平（見(jiàn)表1）。末次隨訪時(shí)，予關(guān)閉CRT，發(fā)現(xiàn)心電圖CLBBB消失，QRS時(shí)限恢復(fù)至正常。

圖1 例1患者CRT術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月X線胸片比較

表1 例1患者術(shù)后隨訪3、6、12個(gè)月時(shí)各指標(biāo)與術(shù)前比較

例2：患者，男性，76歲，既往否認(rèn)高血壓病史。2007年9月10日，因“活動(dòng)時(shí)胸悶1個(gè)月，心悸1周”入院。ECG示：竇性心律，頻發(fā)室早，成對(duì)多源室早，CLBBB（QRS=150 ms）。UCG示：LVEDD=66 mm，LAD=46 mm，EF（Simpson）=30%，sPAP=32 mmHg，左心增大，左室整體收縮活動(dòng)減弱，輕中度二尖瓣反流。X線胸片示：肺、心、膈未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖2A）。冠脈造影示：未見(jiàn)明顯冠脈病變。初步診斷：擴(kuò)張型心肌病，CLBBB，心功能II～I(xiàn)II級(jí)。予以科索亞、卡維地洛、速尿、安體舒通等標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療。根據(jù)2007年歐洲心臟起搏與再同步治療指南，為CRT-D植入I類(lèi)指征。故于2007年9月27日植入CRT-D（MEDTRONIC MARQUIS 7279），左室電極導(dǎo)線置于心側(cè)靜脈，術(shù)后QRS時(shí)限明顯縮短（QRS=120 ms）。經(jīng)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年的隨訪，患者臨床癥狀明顯改善，心影明顯縮?。ㄒ?jiàn)圖2B），左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，心臟結(jié)構(gòu)與功能逐漸恢復(fù)至正常水平（見(jiàn)表2）。末次隨訪時(shí)，予關(guān)閉CRT，心電圖CLBBB仍然存在，QRS時(shí)限與術(shù)前無(wú)變化。

圖2 例2患者CRT術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月X線胸片比較

表2 例2患者術(shù)后隨訪3、6、12、24個(gè)月時(shí)各指標(biāo)與術(shù)前比較

2 討論

CRT術(shù)后超反應(yīng)者是指有些患者在CRT治療后表現(xiàn)為臨床癥狀明顯改善，左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，致使心臟結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)至接近正常水平[1]，并被認(rèn)為他們將會(huì)得到最好的獲益和預(yù)后。本組2例患者即為典型的超反應(yīng)者。早期有關(guān)這些患者臨床特征的文獻(xiàn)報(bào)道只局限于個(gè)案和小樣本報(bào)告。Antonio等[2]首次提出超反應(yīng)者（Super-responder）這一術(shù)語(yǔ)，他對(duì)超反應(yīng)者的定義是：CRT術(shù)后6個(gè)月，NYHA心功能降低≥1級(jí)，LVEF增加兩倍以上或增至>45%，LVESV縮小>15%。在其研究中，超反應(yīng)者占12%。發(fā)現(xiàn)心衰癥狀持續(xù)時(shí)間、左室舒張末直徑和二尖瓣反流與超反應(yīng)顯著相關(guān)；但只有心衰癥狀持續(xù)時(shí)間是超反應(yīng)者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。之后，PROSPECT試驗(yàn)亞組分析[5]定義超反應(yīng)是CRT術(shù)后6個(gè)月，LVESV縮小≥30%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、非缺血性心肌病、寬QRS間期、心衰癥狀輕、無(wú)室速病史、基礎(chǔ)機(jī)械不同步明顯與超反應(yīng)有關(guān)。國(guó)內(nèi)研究[6]發(fā)現(xiàn)，超反應(yīng)患者中左束支阻滯多，植入術(shù)前 LVEDD小，術(shù)后QRS時(shí)限短，但只有術(shù)前LVEDD是CRT超反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最新一項(xiàng)較大樣本（233例）研究[7]顯示，CRT超反應(yīng)者術(shù)前特征：女性更多，術(shù)前CLBBB，術(shù)前左室容積較小，非缺血性心肌病更多。并發(fā)現(xiàn)，只有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）與超反應(yīng)顯著相關(guān)，而且LBBB患者CRT超反應(yīng)的發(fā)生率為非LBBB患者的6倍。由于各研究者在自己的研究中對(duì)CRT超反應(yīng)者的定義各不相同，故目前CRT超反應(yīng)者尚無(wú)統(tǒng)一定義且所占比例范圍相差也大（12%～37.8%）[2，5-7]。

從上述研究中，我們可以總結(jié)出，CRT術(shù)后超反應(yīng)者的預(yù)測(cè)因素可能為心衰癥狀進(jìn)展時(shí)間<12個(gè)月，術(shù)前LVEDD較小以及術(shù)前CLBBB。女性、術(shù)前CLBBB、術(shù)前QRS波間期寬、術(shù)后QRS時(shí)限短、二尖瓣反流面積較小、術(shù)前左室容積較小、心衰癥狀輕、心衰癥狀持續(xù)時(shí)間短、無(wú)室速病史、基礎(chǔ)心室機(jī)械不同步明顯和非缺血性心肌病為CRT術(shù)后超反應(yīng)相關(guān)因素。但是這些研究只是小樣本及單中心研究，如果要修訂當(dāng)前關(guān)于CRT患者選擇的指南，那么就有必要進(jìn)一步進(jìn)行大型的、長(zhǎng)期的、多中心研究來(lái)證實(shí)這些研究結(jié)果。如果這些結(jié)果能被證實(shí)的話，那么在心肌病較早期植入CRT治療，完全逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的可能性會(huì)更高，必將會(huì)給患者帶來(lái)最好的獲益和預(yù)后。

本組2例患者為典型的CRT超反應(yīng)者，術(shù)后至今未因心衰而再次住院。末次隨訪時(shí)我們將CRT關(guān)閉，發(fā)現(xiàn)一個(gè)很有趣的現(xiàn)象：第1例患者CLBBB消失，QRS時(shí)限恢復(fù)正常；第2例患者還是CLBBB，QRS時(shí)限無(wú)變化。LBBB通常被認(rèn)為是潛在的心肌病過(guò)程的結(jié)果。也有研究推測(cè)，LBBB在其本身，可能是一些患者發(fā)生左心功能不全唯一的促成因素或者至少是其中的一個(gè)促成因素。其推測(cè)機(jī)制是LBBB導(dǎo)致左室收縮延遲，從而促使左右心室不同步；隨后可能引起左室舒張功能下降而導(dǎo)致異常的間隔運(yùn)動(dòng)，最后使左室射血分?jǐn)?shù)下降[7]。這一過(guò)程可以被CRT減輕，因此可以解釋我們的結(jié)果。

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