黃孝王，項海，吳偉，宋靖，項秉該，溫江濤

（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院蒼南分院，蒼南縣人民醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325800）

目前，許多醫(yī)療中心在術(shù)后應(yīng)用生大黃來促進(jìn)胃腸道動力恢復(fù)，改善和消除腸麻痹[1]。王華等[2]報道胃癌術(shù)后在使用腸內(nèi)營養(yǎng)前添加大黃能夠減少腸內(nèi)營養(yǎng)早期實施階段并發(fā)癥的發(fā)生，使腸內(nèi)營養(yǎng)能夠順利實施。液囊空腸導(dǎo)管是國內(nèi)應(yīng)用于胃腸道手術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)較理想的導(dǎo)管。經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，2009年3月至2011年9月我科對22例胃癌患者術(shù)后應(yīng)用生大黃聯(lián)合液囊空腸導(dǎo)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，取得明顯療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組22例（設(shè)為觀察組），其中男16例，女6例，年齡38～78歲，平均（53.6±6.1）歲。所有患者均經(jīng)病理證實為進(jìn)展期胃癌及行D2+根治術(shù)或姑息性胃癌切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用生大黃聯(lián)合液囊空腸導(dǎo)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)，其中遠(yuǎn)端胃切除畢I式吻合4例，遠(yuǎn)端胃切除畢II式吻合9例，全胃切除食管空腸Roux-en-y吻合9例，其中1例合并膽囊切除術(shù)，合并高血壓病3例，合并房顫1例。并選擇同時期13例均經(jīng)病理證實為進(jìn)展期胃癌及行D2+根治術(shù)或姑息性胃癌切除術(shù)并常規(guī)留置胃管術(shù)后腸外營養(yǎng)患者為對照組，其中男9例，女4例，年齡52～79歲，平均（58.1±4.9）歲。其中：遠(yuǎn)端胃切除畢I式吻合2例，遠(yuǎn)端胃切除畢II式吻合6例，全胃切除食管空腸Roux-en-y吻合5例，合并高血壓病1例，合并糖尿病1例。兩組患者的年齡、性別、病變部位、腫瘤分級、手術(shù)術(shù)式、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 觀察組：①置管方法：采用II-A液囊空腸導(dǎo)管（浙江衢州市迅康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。術(shù)中按常規(guī)留置胃管方法將液囊空腸導(dǎo)管插入胃腸吻合近端或食管空腸吻合處，固定胃管。經(jīng)液囊管開口注入3 mL 0.9%氯化鈉溶液，使導(dǎo)管前端膨脹成球狀的液囊從嵌入胃管的槽中彈出，空腸導(dǎo)管與胃管分離，在關(guān)腹前，捏住導(dǎo)管前端的液囊推向屈氏韌帶空腸遠(yuǎn)端30 cm處或胃腸或腸腸吻合口下方30 cm處，并抽出液囊內(nèi)液體并固定導(dǎo)管。②治療方法：術(shù)后第1天，首先由空腸導(dǎo)管注入生大黃液（沸開水50 mL泡生大黃5 g，冷卻至常溫），再由空腸導(dǎo)管緩慢注入溫5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，20～30滴/min，觀察有無腹痛、腹脹等不適，如有不適，減慢滴速，輸畢后再注入生大黃液5 g。術(shù)后第2天，上午先由空腸導(dǎo)管注入生大黃液5 g，后輸溫能全力500 mL，下午再注入生大黃液5 g一次。后視患者情況逐日增加溫能全力至1000～1500 mL，并輸注生大黃液5 g，2次/d，直至肛門排氣且排便。肛門排氣后且胃管引流出的液體＜100 mL，拔除胃管?？漳c導(dǎo)管繼續(xù)保留并滴注營養(yǎng)液，至恢復(fù)半流質(zhì)無不適后拔出。術(shù)后每天熱量（105±7.0）kJ/kg，氮（0.2±0.02）g/kg，熱氮比125:1，不足部分的液體量、熱量及氮量均由腸外途徑予以補(bǔ)足。對照組術(shù)后第1天予等熱量、等氮量腸外營養(yǎng)及常規(guī)治療至恢復(fù)半流質(zhì)后無不適。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 實驗室檢查：術(shù)前、術(shù)后第8天檢測總蛋白、白蛋白、前白蛋白。術(shù)前和術(shù)后第8天測外周血總淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.3.2 臨床觀察：觀察術(shù)后患者肛門排氣時間，有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)測定 兩組術(shù)后第8天總蛋白、白蛋白與術(shù)前總蛋白、白蛋白相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后第8天前白蛋白與術(shù)前前白蛋白相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組術(shù)后第8天前白蛋白與術(shù)前前白蛋白相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)測定結(jié)果（±s，g/L）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)測定結(jié)果（±s，g/L）

與同組術(shù)前前白蛋白比：aP<0.05

組別觀察組對照組n 術(shù)前22 13總蛋白60.53±3.24 59.06±2.8白蛋白35.42±4.05 34.74±3.08前白蛋白0.19±0.027 0.19±0.014總蛋白62.04±4.71 60.31±3.99術(shù)后8d白蛋白36.6±5.06 35.23±3.65前白蛋白0.21±0.038a 0.18±0.021

2.2 免疫功能恢復(fù)情況 外周血總淋巴細(xì)胞計數(shù)（總淋巴細(xì)胞計數(shù)=淋巴細(xì)胞（%）×白細(xì)胞總數(shù)/100，正常值≥1500/mm3），觀察組術(shù)后第8天與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組術(shù)后第8天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。2.3 臨床觀察 觀察組22例均未見吻合口瘺、誤吸性肺炎和導(dǎo)管脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥及管道并發(fā)癥，胃管留置時間3～5d，液囊空腸導(dǎo)管留置時間7～10d，2例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)腹痛，予消炎痛栓塞肛及經(jīng)減慢滴速后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)減慢滴速后好轉(zhuǎn)。對照組也未見吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例切口裂開，1例出現(xiàn)肺部感染。兩組肛門排氣時間、住院日相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)測定結(jié)果（± s，/mm3）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)測定結(jié)果（± s，/mm3）

與同組術(shù)前比：aP<0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后8d觀察組 22 1770±198 1922±180a對照組 13 1750±141 1753±157外周血總淋巴細(xì)胞計數(shù)

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日比較（ ±s，d）

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日比較（ ±s，d）

與對照組比：aP<0.05

組別 n 肛門排氣時間 住院日觀察組 22 2.6±0.665a 13.23±1.60a對照組 13 3.9±0.725 18.23±9.12

3 討論

由于胃癌切除術(shù)后創(chuàng)傷，胃腸功能受到抑制，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有胃腸功能恢復(fù)正常后，才能予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)。腸道閑置或延遲給予營養(yǎng)，將對其自身免疫功能和腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性造成損傷[3]。隨著對腸功能的再認(rèn)識，尤其是腸黏膜屏障，細(xì)菌易位及腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官等概念的確立，外科手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已得到重視。近年研究發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后胃腸麻痹以胃和結(jié)腸為主，胃功能可在術(shù)后l～2 d內(nèi)恢復(fù)，大腸功能在術(shù)后3～5 d恢復(fù)，而小腸功能在術(shù)后幾小時即可恢復(fù)[4]。因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持在術(shù)后即可開始，同時早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能維護(hù)腸道屏障功能，增加門靜脈血流量，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)越早，合成代謝恢復(fù)就越早，能更好地防止腸黏膜萎縮，降低感染率，促進(jìn)吻合口的愈合。

液囊空腸導(dǎo)管經(jīng)鼻置入，具有胃減壓和空腸置管的雙重功能，由于液囊空腸導(dǎo)管的胃減壓管位于吻合口的近端，空腸導(dǎo)管位于吻合口的遠(yuǎn)端，在進(jìn)行了胃減壓的過程中，即可行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，若出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，可及時借助液囊空腸導(dǎo)管實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持[5]。生大黃具有肯定的保護(hù)胃腸功能，促進(jìn)胃腸蠕動，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，保護(hù)腸道菌群平衡，改善腸道黏膜血液灌流，緩解腸道缺血狀況，保護(hù)胃腸黏膜屏障，防止細(xì)菌移位的作用[6]。

進(jìn)展期胃癌患者普遍營養(yǎng)不良，同時廣泛存在免疫功能低下[7]。本組資料表明，兩組患者總蛋白、白蛋白術(shù)后第8天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組前白蛋白術(shù)后第8天與術(shù)前相比有明顯改善，而對照組前白蛋白術(shù)后第8天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因為白蛋白半衰期長（20 d），前白蛋白半衰期短（1.9 d），前白蛋白濃度的變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能，說明觀察組的治療提供更多的用于機(jī)體修復(fù)的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充術(shù)后所需的能量，減輕機(jī)體的高分解代謝，有效改善患者的營養(yǎng)狀況。觀察組外周血總淋巴細(xì)胞計數(shù)術(shù)后第8天與術(shù)前比較有升高，而對照組術(shù)后第8天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察組的治療參與機(jī)體的免疫調(diào)控，能改善細(xì)胞免疫功能而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，因為腸內(nèi)營養(yǎng)支持為機(jī)體提供了谷氨酰胺和膳食纖維（能全力含谷氨酰胺和膳食纖維），谷氨酰胺是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和腸黏膜細(xì)胞快速復(fù)制的主要能源，有較強(qiáng)的免疫恢復(fù)作用，膳食纖維對腸道有營養(yǎng)作用，能促進(jìn)腸上皮細(xì)胞DNA的合成和上皮細(xì)胞的更新，而腸上皮細(xì)胞積極參與小腸免疫反應(yīng)。

本組資料臨床觀察也表明，生大黃聯(lián)合液囊空腸導(dǎo)管應(yīng)用胃癌切除術(shù)后患者，能更好地提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有效地防止急性胃腸功能障礙，使患者肛門排氣時間提前，縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用又有助于患者康復(fù)，符合快速康復(fù)的外科理念。

但使用液囊空腸導(dǎo)管應(yīng)注意：①妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管留鼻孔處位置需標(biāo)記，以便觀察導(dǎo)管是否移位。②營養(yǎng)液的輸注要緩慢均勻，不能太快，并要保持引導(dǎo)管通暢及注意觀察引導(dǎo)管抽吸出液體的色、量，以判斷有無反流，一旦反流液太多，應(yīng)立即停止，以免影響吻合口的愈合。③由于導(dǎo)管前端有液囊，故固定預(yù)定空腸位置后，需抽出囊內(nèi)液體，以防導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)入。④有腹瀉時應(yīng)減少灌注量及減緩灌注速度。⑤對高位吻合的患者，應(yīng)延長營養(yǎng)管留置時間，防止出現(xiàn)功能性胃排空障礙。

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