李偉華，廖謙和，徐瑛

（1．溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325200；2.余姚市人民醫(yī)院 病理科，浙江寧波 315400）

卵巢性索間質(zhì)腫瘤（sex cord-stromal turmour，SCST）是一組由分化程度不等的“性索樣”細(xì)胞、性腺間質(zhì)成分及其各種黃素化細(xì)胞單一或混合構(gòu)成的腫瘤，其發(fā)病率相對較低，不為臨床或病理醫(yī)師所熟悉，某些特殊類型需結(jié)合臨床資料、大體鏡下特點(diǎn)及免疫組化等綜合分析才能做出正確診斷。我們總結(jié)2005-2010年本院和余姚市人民醫(yī)院收治的卵巢SCST 123例，作回顧性臨床病理分析。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組卵巢SCST患者123例，年齡3～74歲，平均年齡（48.3±8.0）歲。其中纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤88例（占71.54%），顆粒細(xì)胞瘤24例（占19.51%），Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤4例（占3.25%），硬化性間質(zhì)瘤4例（占3.25%），兩性母細(xì)胞瘤1例（占0.81%），環(huán)小管性索瘤1例（占0.81%），類固醇細(xì)胞瘤1例（占0.81%）。臨床發(fā)現(xiàn)陰道異常出血者86例（占69.92%），其中絕經(jīng)后出血40例（占32.52%），有腹痛、腹脹及腹水征陽性者32例（占26.02%），腹水量200～2000 mL。以盆腔腫塊為主訴就診者43例（占34.96%），小者直徑1.2 cm，大者直徑18.5 cm。術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)者21例（占17.07%），合并其他卵巢腫瘤者16例（占13.01%）。術(shù)前98例行診斷性刮宮，病理檢查示子宮內(nèi)膜增生者70例（占71.43%），子宮內(nèi)膜息肉21例（占21.43%），不典型增生者5例（占5.10%），子宮內(nèi)膜癌2例（占2.04%）。88例纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤行單純手術(shù)治療，其中63例（包括20例未生育或年輕女性）行單純附件切除，25例行全子宮加雙附件切除。24例顆粒細(xì)胞瘤按FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：I期20例，II期2例，III期2例，2例I期患者行腫塊切除，5例要求生育的I期患者行患側(cè)附件切除，其余行全子宮加雙附件切除，5例行大網(wǎng)膜切除，術(shù)后進(jìn)行全身或腹腔化療。4例Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤中2例行全子宮加雙附件切除，2例行患側(cè)附件切除。4例硬化性間質(zhì)瘤、1例環(huán)小管性索瘤、1例兩性母細(xì)胞瘤和1例類固醇細(xì)胞瘤均行患側(cè)附件切除。

1.2 方法 收集以上病例資料，復(fù)查病理切片，由兩名或以上病理醫(yī)師閱片，根據(jù)最新版WHO《乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》[1]統(tǒng)一分類，選取代表性蠟塊行免疫組織化學(xué)檢查，進(jìn)行鏡下觀察，結(jié)合病理巨檢和臨床表現(xiàn)，分析卵巢SCST的臨床病理特征。

2 結(jié)果

2.1 病理特征

2.1.1 纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤：大體為體積不等的結(jié)節(jié)狀腫物，直徑1～20 cm，切面淡黃至灰白色，質(zhì)地偏實(shí)，編織狀，偶爾可見水腫囊性變、出血或壞死等。鏡下為以纖維母細(xì)胞和膠原纖維為主到以卵泡膜細(xì)胞為主的一系列連續(xù)組織譜的腫瘤，本組有2例細(xì)胞排列緊密，膠原稀少，少數(shù)核分裂像，而診斷為細(xì)胞性纖維瘤。本組未發(fā)現(xiàn)纖維肉瘤病例。

2.1.2 顆粒細(xì)胞瘤：大體為表面光滑分葉狀的結(jié)節(jié)，直徑2～12 cm，切面灰黃至灰褐色，有者為囊實(shí)性，或伴有出血壞死，鏡下為顆粒細(xì)胞增生伴或不伴有數(shù)量不等的纖維母細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞性的間質(zhì)，顆粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)稀少，核呈卵圓形或圓形，可見縱行核溝，核分裂像少見。瘤細(xì)胞排列成含Call-Exner小體的微濾泡結(jié)構(gòu)，還可見小梁狀、飄帶樣、巨濾泡或彌漫浸潤狀結(jié)構(gòu)。本組有幼年性顆粒細(xì)胞瘤3例，瘤細(xì)胞以彌漫生長為主，可見灶性巨濾泡結(jié)構(gòu)，并見非常顯眼的核大異型細(xì)胞，核溝不明顯。

2.1.3 Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤：大體為囊實(shí)性腫塊，切面灰紅或灰褐色，可見出血壞死，本組4例直徑分別為2.5 cm、3.5 cm、5.2 cm和7.8 cm，可見局灶出血區(qū)，未見壞死。鏡下由不同比例的Sertoli細(xì)胞和Leydig細(xì)胞構(gòu)成（見圖1），根據(jù)Sertoli細(xì)胞的管狀結(jié)構(gòu)的分化程度和原始性腺間質(zhì)成分的多少，可分為高、中、低分化三級。本組病例中未見合并異源性間葉性成分。

2.1.4 硬化性間質(zhì)瘤：大體為境界清楚的結(jié)節(jié)，切面實(shí)性灰白，常有水腫和囊性變。鏡下呈特征性的假小葉結(jié)構(gòu)，有細(xì)胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)，假小葉內(nèi)含豐富的、不同程度硬化的薄壁血管及豐富的瘤細(xì)胞，細(xì)胞為梭形或圓形，有時(shí)細(xì)胞質(zhì)空淡，甚至呈印戒樣，要與轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌鑒別。

2.1.5 兩性母細(xì)胞瘤：大體為實(shí)性結(jié)節(jié)，切面灰黃，部分區(qū)域囊性變，直徑8 cm。鏡下由Sertoli細(xì)胞的管狀結(jié)構(gòu)和顆粒細(xì)胞混合構(gòu)成（見圖2）。本組1例年齡74歲，合并陰道異常出血而就診。

2.1.6 環(huán)小管性索瘤：大體為結(jié)節(jié)狀腫物，切面灰黃分葉狀，部分區(qū)域呈小囊狀，鏡下由Sertoli細(xì)胞排列成復(fù)雜的環(huán)狀小管構(gòu)成（見圖3），本組1例年齡8歲，單側(cè)發(fā)生，有陰道不規(guī)則出血，不伴Peutz-Jeghers綜合征。

2.1.7 類固醇細(xì)胞瘤：大體為分葉狀結(jié)節(jié)，境界清楚，切面棕黃至棕褐色，灶性出血，直徑5.2 cm。鏡下瘤細(xì)胞彌漫成片，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜酸性顆粒狀，有者空泡狀。

2.2 免疫組織化學(xué)特征 α-抑制素和Calretinin在SCST中均有不同程度的陽性表達(dá)（見圖4-5），有的呈彌漫表達(dá)，有的呈局灶表達(dá)。但是α-抑制素特異性較強(qiáng)，而Calretinin則敏感性較高。CD99、CK、VIM在SCST的不同區(qū)域存在強(qiáng)弱不等的表達(dá)。

圖1 Sertoli-leydig細(xì)胞瘤（支持細(xì)胞排列成腺管狀結(jié)構(gòu)，周邊見間質(zhì)細(xì)胞）（HE，×100）

圖2 兩性母細(xì)胞瘤（顆粒細(xì)胞和支持細(xì)胞混雜排列）（HE，×100）

圖3 環(huán)小管性索瘤（Sertoli細(xì)胞排列成環(huán)狀小管）（HE，×100）

圖4 顆粒細(xì)胞瘤（inhibin腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽性）（Envision，×100）

圖5 環(huán)小管性索瘤（Calretinin 瘤細(xì)胞質(zhì)陽性）（Envision，×100）

2.3 隨訪 本組患者隨訪3～8年，平均（5.5±1.2）年。78例纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，1例因其他手術(shù)發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤結(jié)節(jié)，9例失訪。3例顆粒細(xì)胞瘤分別于術(shù)后3年、4年2個(gè)月、6年6個(gè)月復(fù)發(fā)，均為II、III期患者，1例兩性母細(xì)胞瘤、4例硬化性間質(zhì)瘤、4例Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤、1例環(huán)小管性索瘤和1例類固醇細(xì)胞瘤在隨訪中暫未見復(fù)發(fā)。

3 討論

卵巢SCST中最常見的是纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤，其次是顆粒細(xì)胞瘤、Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤，患者發(fā)病年齡跨度大，本組最小者3歲，最大者74歲。本組病例有70例合并子宮內(nèi)膜不同程度的增生，其中有5例不典型增生，2例子宮內(nèi)膜癌，說明此類腫瘤能夠分泌類固醇激素，引起內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，甚至與子宮內(nèi)膜腫瘤相關(guān)，在不同發(fā)病年齡段可以引起一系列不同癥狀，青春期前表現(xiàn)為性早熟，生育期女性表現(xiàn)為腹痛、盆腔包塊，發(fā)生于絕經(jīng)期婦女則引起陰道不規(guī)則出血。故臨床考慮此類腫瘤時(shí)，最好先行診斷性刮宮，為后續(xù)的正確治療選擇提供更全面的依據(jù)。

卵巢SCST的病理診斷主要依據(jù)鏡下形態(tài)，一般情況下診斷并不困難，不同組織類型的卵巢SCST需要與不同的腫瘤鑒別，比如細(xì)胞性纖維瘤需與盆腔的孤立性纖維瘤鑒別，后者有典型的“車輻狀”結(jié)構(gòu)，且免疫標(biāo)記CD34陽性。顆粒細(xì)胞瘤需與多發(fā)性卵泡囊腫、類癌及伴有性索樣結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜樣癌[2]鑒別，多發(fā)性卵泡囊腫并不形成境界清楚的結(jié)節(jié)，而是多個(gè)小囊腔，常雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，還保留了卵泡的雙層結(jié)構(gòu)，常合并黃素化；類癌常見菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)容易與顆粒細(xì)胞瘤的Call-Exner小體微濾泡結(jié)構(gòu)混淆，但顆粒細(xì)胞具有明顯的核溝或切跡，且神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性；伴有性索樣結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜樣癌雖然有性索樣結(jié)構(gòu)及分化，但總可以找到相對典型的子宮內(nèi)膜樣癌成分，且免疫組織化學(xué)染色CK7、EMA、CEA陽性，而顆粒細(xì)胞瘤則呈陰性表達(dá)。硬化性間質(zhì)瘤有時(shí)含有彌漫或成巢的“印戒樣”細(xì)胞而易與卵巢Krukenberg瘤混淆，特別是在術(shù)中冷凍切片時(shí)鑒別困難，硬化性間質(zhì)瘤有細(xì)胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)，形成假小葉，特征性的薄壁血管；而卵巢Krukenberg瘤上皮性標(biāo)記及黏液染色陽性可資鑒別。分化好的Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤要與高分化子宮內(nèi)膜樣癌鑒別，后者CK7、EMA、CEA陽性可資鑒別。

卵巢SCST的病理診斷中并沒有一個(gè)絕對特異的免疫組織化學(xué)標(biāo)記，現(xiàn)在普遍認(rèn)為α-抑制素特異性強(qiáng)，而Calretinin則敏感性較高[3]，兩者常聯(lián)合應(yīng)用；Melan-A存在于正常黑色素細(xì)胞及其腫瘤中，但在卵巢類固醇細(xì)胞瘤及Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤中也有較好的表達(dá)；WT-1是Wilms瘤抑制基因，在大多數(shù)卵巢SCST中存在陽性表達(dá)，但其特異性偏低。Lei等[4]發(fā)現(xiàn)StAR在卵巢Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤中的Leydig細(xì)胞呈100%的高陽性表達(dá)，而在Sertoli細(xì)胞中則呈陰性表達(dá)，可作為卵巢Leydig細(xì)胞或Leydig細(xì)胞瘤的敏感而特異的標(biāo)記物。另外還有CD99、CD56、CD10和類固醇生成因子1（SF-1）等在卵巢SCST中均有不同程度的表達(dá)。CD99、CK、VIM在卵巢SCST的不同區(qū)域存在強(qiáng)弱不等的表達(dá)則說明了卵巢SCST的多向分化特點(diǎn)，更帶來了鑒別診斷中的一些困難。所以卵巢SCST的病理診斷需結(jié)合大體、HE形態(tài)及免疫組織化學(xué)等進(jìn)行綜合分析。

卵巢SCST的治療需結(jié)合具體組織類型、臨床病理分期、患者的年齡、是否有生育要求等予以綜合考慮。纖維卵泡膜細(xì)胞瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤，患側(cè)附件切除即可，本組病例（包括合并腹水者）術(shù)后均無復(fù)發(fā)。顆粒細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，I期且有生育訴求的患者可行單純附件切除，分期高者宜行全子宮及雙附件切除，術(shù)中冷凍切片時(shí)需注意與卵巢低分化癌及小細(xì)胞癌的鑒別，避免過度行盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后可輔以化療，方案有EBP、CAP[5]。硬化性間質(zhì)瘤為良性腫瘤，單純腫塊切除或附件切除預(yù)后均良好。卵巢Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤是一種相對惰性的腫瘤，Zhang等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，對于I期患者行子宮切除和未行子宮切除的5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為對于I期的年輕患者保守治療是安全可行的，對于低分化伴有間葉性異源性成分或臨床分期晚者須行子宮全切及雙附件切除，術(shù)后輔助化療。

總之，卵巢SCST是一類相對少見的腫瘤，某些罕見的組織學(xué)類型需積累更多的病例進(jìn)一步研究。對于臨床發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊、腹水合并內(nèi)分泌失調(diào)癥狀者，需考慮卵巢SCST的可能。

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