陳佳妮 白人駒 趙 新

胃淋巴瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)

陳佳妮 白人駒△趙 新

體層攝影術(shù),螺旋計(jì)算機(jī) 胃 淋巴瘤

胃淋巴瘤是相對少見的胃部惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易鑒別，其治療方法和預(yù)后與其他胃部惡性腫瘤也不同。胃淋巴瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)具有一定特征。本研究收集并分析26例胃淋巴瘤患者的CT表現(xiàn)特征，以期提高臨床對該腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月—2010年12月臨床資料完整并經(jīng)手術(shù)病理或胃鏡活檢證實(shí)為胃淋巴瘤的患者26例，男11例，女15例，年齡 26~76歲，平均（55.3±12.0）歲。其中單發(fā)病灶17例，累及2個(gè)以上部位9例（34.6%）。受累部位包括：胃竇18例（69.2%），胃體8例（30.8%），胃底7例（26.9%），胃角2例（7.7%），十二指腸2例（7.7%）；臨床多以上腹部疼痛不適、嘔吐、黑便、反酸等癥狀入院。1例出現(xiàn)腸系膜、大網(wǎng)膜多發(fā)轉(zhuǎn)移；2例肝臟受累，4例脾增大，2例出現(xiàn)腹水。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed pro 64層/16層螺旋CT機(jī)，5例行平掃檢查，21例行平掃并增強(qiáng)檢查?；颊哂跈z查前6~8 h禁食和水，掃描前10 min飲用溫水500~1 000 mL（平掃患者飲用等量陽性對比劑）。常規(guī)仰臥位，掃描范圍由左側(cè)膈頂至髂嵴水平。掃描參數(shù)：120 kV,280 mA，層厚5 mm或10 mm，螺距1.375∶1。增強(qiáng)掃描使用歐乃派克或優(yōu)維顯（Omnipaque/Ultravist,300 mg I/mL）80~100 mL，注射速率2.5~3 mL/s，分別于注射開始后25~35 s（動(dòng)脈期）、65~70 s（靜脈期）及90 s（延遲期）進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后，對原始數(shù)據(jù)行多平面重建（MPR），層厚1~3 mm，層間距1 mm。

1.3 影像學(xué)分析

1.3.1 胃壁增厚范圍 胃淋巴瘤胃壁增厚情況分為3種：（1）局限性增厚。胃壁局限性增厚，并形成腫塊。（2）節(jié)段性增厚。胃壁不均勻增厚且范圍小于胃全長的50%。（3）彌漫性增厚。胃壁不均勻增厚，且胃全長的50%以上受累。

1.3.2 胃周淋巴結(jié)評估 根據(jù)胃的淋巴引流方向?qū)⑽钢芰馨徒Y(jié)分為4個(gè)區(qū)，即胃左淋巴結(jié)區(qū)、胃右淋巴結(jié)區(qū)、胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)區(qū)和胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)區(qū)。記錄可見淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、該區(qū)最大的淋巴結(jié)短徑，并觀察淋巴結(jié)的強(qiáng)化方式。

1.3.3 病變強(qiáng)化判定標(biāo)準(zhǔn) 胃黏膜線是否連續(xù)、規(guī)整，病變部位強(qiáng)化是否均勻，是否出現(xiàn)“分層”或結(jié)節(jié)樣、斑片樣明顯強(qiáng)化現(xiàn)象。胃強(qiáng)化程度以正常胃壁或腰大肌作為對比，在病變部位選取10 mm2的興趣區(qū)進(jìn)行CT值測量。

1.3.4 其他 胃周脂肪間隙是否清晰，胃漿膜面是否受累；三期增強(qiáng)掃描胃腔形態(tài)是否有變化，病變部位近端是否有梗阻所致擴(kuò)張等。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 26例中1例為霍奇金淋巴瘤（HL）,余25例均為非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中15例為黏膜相關(guān)組織淋巴瘤（MALT）,10例為其他類型的NHL。

2.2 病變范圍及胃壁情況 13例（50%）為胃壁節(jié)段性增厚，見圖 1a；8例（30.8%）為彌漫性增厚，見圖 1b；5例（19.2%）為局限性胃壁增厚，并形成腫塊，見圖1c、d。病變處胃壁厚度8~40 mm，與正常胃壁的比值為20∶1~4∶1。22例（84.6%）掃描各期病變處胃腔形態(tài)有改變，提示受累胃壁具有一定活動(dòng)度及柔軟度；2例（7.7%）胃腔形態(tài)未見明顯變化，提示局部胃壁僵硬；2例（7.7%）出現(xiàn)部分梗阻現(xiàn)象，胃腔可見少量潴留物。

2.3 平掃及增強(qiáng)掃描情況 病灶區(qū)平掃CT值20~49 HU，20例密度均勻，5例較大病灶內(nèi)（病變厚度32~37 mm）可見小片低密度灶，1例平掃可見內(nèi)外分層表現(xiàn)。21例增強(qiáng)掃描患者中，病變多呈輕至中度持續(xù)強(qiáng)化，于平衡期達(dá)到峰值，最高值范圍52~95 HU，強(qiáng)化幅度7~80 HU，增強(qiáng)52%~220%。17例強(qiáng)化不均勻，其中12例表現(xiàn)為完整而連續(xù)的黏膜線，黏膜下強(qiáng)化程度略低，出現(xiàn)強(qiáng)化“分層”表現(xiàn)(箭頭所指)，見圖2；5例表現(xiàn)為斑片樣不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見小片低密度壞死區(qū)。僅4例強(qiáng)化均勻。本組病理證實(shí)的15例胃MALT中有11例進(jìn)行了增強(qiáng)檢查，其中10例出現(xiàn)“分層征”，僅1例強(qiáng)化均勻；而其他組織類型的病灶中，有2例強(qiáng)化出現(xiàn)分層表現(xiàn)。

2.4 胃周及腹部淋巴結(jié) 23例胃周淋巴結(jié)受累，其中5例（19.2%）顯示多個(gè)腫大淋巴結(jié)相互融合現(xiàn)象。22例（84.6%）可見兩區(qū)及兩區(qū)以上淋巴結(jié)受累，其中18例（69.2%）可見多發(fā)沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈走行的淋巴結(jié)，呈串珠樣分布，直徑4~29 mm，見圖3。累及胃左淋巴結(jié)區(qū)17例，胃右淋巴結(jié)區(qū)11例，胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)區(qū)11例。17例于腹膜后可見多發(fā)淋巴結(jié)，其中6例可見明顯腫大淋巴結(jié)（4例累及腎門下），2例腹腔可見多發(fā)軟組織腫塊。

2.5 胃漿膜面及胃周脂肪間隙 21例（80.8%）漿膜面光滑清晰，胃周脂肪間隙密度正常。僅5例（19.2%）漿膜面毛糙，胃周脂肪間隙密度增高。

3 討論

胃淋巴瘤較少見，占胃部惡性腫瘤的3%~5%[1]。其病因及發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與胃其他良、惡性病變難以準(zhǔn)確鑒別。與進(jìn)展期胃癌以手術(shù)為主的治療手段不同，近年來胃淋巴瘤多以放、化療代替手術(shù)治療，最大程度的保存胃功能，提高患者生存質(zhì)量。因此，正確的診斷對治療方式的選擇有重要價(jià)值。多層螺旋CT檢查能基本明確病變部位、受累范圍、胃周及相鄰臟器情況，已成為胃部腫瘤的常規(guī)檢查手段。

胃淋巴瘤好發(fā)于胃體及胃竇，常累及2個(gè)以上解剖部位。在本研究中，累及胃竇、胃體者分別占69.2%及30.8%，同時(shí)累及2個(gè)部位以上者占34.6%。有研究認(rèn)為胃壁大范圍受累但能保持良好的柔軟性及擴(kuò)張度，同時(shí)較少侵犯胃周結(jié)構(gòu)者，高度提示胃淋巴瘤[3]。本組中84.6%的受累胃壁仍具有一定活動(dòng)度及柔軟度，80.8%的漿膜面光滑、規(guī)整，胃周脂肪間隙清晰，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]基本相符。以上表現(xiàn)與胃淋巴瘤起源于黏膜下淋巴濾泡有關(guān)，增殖的淋巴細(xì)胞沒有破壞正常細(xì)胞，且無成纖維反應(yīng),故病變范圍雖廣，胃壁尚能保持一定的柔軟度，胃蠕動(dòng)存在，胃腔不窄；并且病變易在胃腸道黏膜固有層和黏膜下層沿器官長軸縱向蔓延，胃周侵犯較晚，胃周脂肪間隙多能保持清晰[4]。

胃淋巴瘤的CT平掃密度大多均勻。增強(qiáng)掃描多呈輕至中度持續(xù)強(qiáng)化，本組21例增強(qiáng)患者中17例病變強(qiáng)化不均勻，有12例可見分層表現(xiàn)——即連續(xù)完整的黏膜線明顯強(qiáng)化，并于增強(qiáng)后期有增粗現(xiàn)象，黏膜下層瘤組織強(qiáng)化程度低而呈相對低密度。有研究認(rèn)為黏膜受累較晚，增強(qiáng)時(shí)可見病變表面胃黏膜呈細(xì)線樣強(qiáng)化，病變本身無明顯強(qiáng)化；而當(dāng)病變侵及黏膜層時(shí)，則未見明顯黏膜強(qiáng)化現(xiàn)象[5]。本組中11例行增強(qiáng)檢查的胃MALT中有10例出現(xiàn)分層現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，分層狀強(qiáng)化表現(xiàn)是胃淋巴瘤尤其是胃MALT較為特異性的征象之一。

Gossios等[6]認(rèn)為胃淋巴瘤侵犯胃周2區(qū)以上淋巴結(jié)的比例高于胃癌，同時(shí)相對于胃癌易合并腹膜后腎門下淋巴結(jié)腫大[7]。本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)，84.6%的患者可見2區(qū)以上淋巴結(jié)受累，其中胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)區(qū)最常受累（69.2%），且腫大的淋巴結(jié)發(fā)生融合（19.2%）。當(dāng)胃淋巴瘤的診斷困難時(shí)，胃周廣泛淋巴結(jié)腫大（兩個(gè)區(qū)以上），且腫大淋巴結(jié)相互融合，腹膜后腎門下淋巴結(jié)腫大均有利于胃淋巴瘤的診斷。

胃淋巴瘤需要與下列疾病進(jìn)行鑒別。（1）胃癌：黏膜較早出現(xiàn)明顯破壞，增強(qiáng)掃描可觀察到黏膜線中斷不連續(xù)；亦可表現(xiàn)為不規(guī)則的胃壁增厚并形成軟組織腫塊，容易向外侵犯突破漿膜層，局部輪廓模糊不清，邊緣毛糙，胃周脂肪密度增高；受累胃壁僵硬，胃腔狹窄，形態(tài)固定，呈“皮革胃”表現(xiàn)。（2）嗜酸細(xì)胞性胃腸炎：以胃腸道局限性或彌漫性嗜酸性細(xì)胞浸潤為主要特征，病理上胃腸道黏膜面常呈片狀糜爛、潰瘍形成，黏膜下層疏松，水腫明顯，致CT掃描也可顯示胃腸道壁呈分層狀壁增厚征象。但該病常累及胃腸道多個(gè)部位，并可以伴有嗜酸細(xì)胞性腹膜炎、腹水、血管炎等改變，且淋巴結(jié)受累不明顯，結(jié)合外周血嗜酸性細(xì)胞增多及過敏史的臨床表現(xiàn)可提示診斷。（3）胃間質(zhì)瘤：CT多表現(xiàn)為與胃壁關(guān)系密切的軟組織腫塊，凸向腔內(nèi)或腔外生長，胃體與胃底多見，腫瘤較大或惡變時(shí)容易合并出血、壞死和囊變，可伴有鈣化；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較胃淋巴瘤明顯。

綜上，胃淋巴瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)具有如下特征：（1）胃壁節(jié)段性或彌漫性明顯增厚，厚度一般大于10 mm，但胃壁保持一定的柔軟度，胃腔擴(kuò)張良好。（2）胃周脂肪界面清晰。（3）平掃密度多均勻，增強(qiáng)掃描可見連續(xù)的黏膜線，并可見“分層”表現(xiàn)。（4）胃周多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)受累。

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300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科△

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（2011-10-09收稿 2011-12-07修回）

（本文編輯 閆娟）