張媛媛 于泳浩 王國(guó)林

Flotrac/VigileoTM監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的初步研究

張媛媛 于泳浩△王國(guó)林

剖宮產(chǎn)術(shù) 每搏輸出量 麻醉，產(chǎn)科 麻醉，脊椎 血流動(dòng)力學(xué) 心率 血壓 心排血量 Flotrac/Vigileo

目前，心輸出量（CO）監(jiān)測(cè)最常使用的金標(biāo)準(zhǔn)是熱稀釋法的肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)?，F(xiàn)在一些創(chuàng)傷性小，可以避免肺動(dòng)脈導(dǎo)管操作風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)也開(kāi)始用于監(jiān)測(cè)心輸出量[1]。其通過(guò)分析動(dòng)脈波形估算心輸出量和其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)[2]。對(duì)剖宮產(chǎn)患者施行腰麻可能造成母體嚴(yán)重低血壓，心輸出量下降，胎盤(pán)血供減少[3]。預(yù)防和糾正腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定曾是研究焦點(diǎn)，但大多數(shù)研究均使用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)價(jià)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化[4]。本研究旨在使用Flotrac/VigileoTM系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腰麻下行擇期剖宮產(chǎn)的健康孕婦的血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月—12月于本院擇期行剖宮產(chǎn)健康孕婦19例，年齡23～31歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕，患者年齡<18歲，患者伴慢性高血壓及雙胎或臨產(chǎn)者，合并心臟或肺疾病者。

1.2 方法 （1）所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧。穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈，通過(guò)Flotrac壓力傳感器連接VigileoTM（愛(ài)德華公司）監(jiān)護(hù)。輸入患者年齡、性別、體質(zhì)量及身高，檢查動(dòng)脈波形后，系統(tǒng)調(diào)零，開(kāi)始心輸出量測(cè)量。Flotrac/VigileoTM每隔20s記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并顯示最近一個(gè)20s的測(cè)量數(shù)據(jù)。系統(tǒng)通過(guò)動(dòng)脈搏動(dòng)每20s間隔的脈壓標(biāo)準(zhǔn)差、阻力和順應(yīng)性計(jì)算每博量、心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。（2）腰麻穿刺前30min內(nèi)迅速靜脈滴注晶體液負(fù)荷（乳酸林格液10mL/kg）。術(shù)中靜脈滴注乳酸林格氏液10mL/（kg·h）。使用腰麻及硬膜外聯(lián)合穿刺包，于L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，成功后使用針內(nèi)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，并注入0.75%羅哌卡因10mg，置入硬膜外導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。腰麻后，患者仰臥位，右側(cè)臀部墊高，通過(guò)70%乙醇溶液的冷敏感性試驗(yàn)測(cè)定阻滯平面。如果平均動(dòng)脈壓降低大于基礎(chǔ)值30%，則給予去氧腎上腺素0.1mg；如果心率<50次/min，則給予阿托品0.5mg。胎盤(pán)娩出后即刻，手術(shù)醫(yī)師將2mL縮宮素注射至子宮肌壁內(nèi)。另外泵注生理鹽水稀釋的縮宮素，1mL/h。手術(shù)結(jié)束后通過(guò)吸引器和紗布血墊估算出血量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、CO、心指數(shù)（CI）、每博量（SV）、每搏指數(shù)（SVI）及每搏量變異度（SVV）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。于以下時(shí)點(diǎn)連續(xù)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：入手術(shù)室的兩個(gè)基礎(chǔ)值仰臥位和側(cè)臥位（T0，T1），給予乳酸林格液10mL/kg的液體負(fù)荷后（T2），腰麻后即刻（T3），腰麻后4個(gè)時(shí)點(diǎn)（腰麻后4、6、8及10min，T4～T7），切皮（T8），切開(kāi)子宮（T9），新生兒娩出（T10），胎盤(pán)娩出（T11），子宮肌壁注射縮宮素后即刻（T12），手術(shù)結(jié)束（T13）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析及LSD-t法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 19例孕婦平均年齡（26.4±3.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、體表面積（BSA）分別為（29.4±4.1）kg/m2和（1.65± 0.06）m2。所有患者均完成了整個(gè)研究過(guò)程，阻滯平面的M（Q）為胸椎6（2），失血量（300±50）mL。手術(shù)平均時(shí)間（60±12）min，所有患者監(jiān)測(cè)期間無(wú)特殊情況，且平均動(dòng)脈壓降低未超過(guò)30%，均未使用去氧腎上腺素；心率均未低于50次/min，未使用阿托品。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) CO、CI、SV、SVI各時(shí)點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。HR的T10、T11及T12時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,MAP的T4、T11及T12時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），SVV的T2、T7及T12時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、2。

作者單位：300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科

Table 1 Hemodynamic change during cesarean section under spinal anesthesia表1 腰麻下行剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化 （n=19±s)

Table 1 Hemodynamic change during cesarean section under spinal anesthesia表1 腰麻下行剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化 （n=19±s)

*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

時(shí)點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13FHR（次/min）81±7 86±4 86±6 85±8 90±7 89±11 86±5 84±4 84±6 86±5 100±16 106±13 100±15 87±9 11.92* MAP（mm Hg）96±21 99±19 98±19 94±20 87±19 91±19 90±21 92±21 94±21 99±21 93±19 76±20 83±18 95±19 26.78* CO（L/min）8.5±1.9 8.7±2.1 9.1±1.3 7.7±2.4 8.0±2.2 9.0±1.9 8.6±1.8 8.9±2.6 9.1±2.7 9.4±2.5 9.9±1.8 9.1±2.1 9.3±1.5 9.1±1.8 3.93 CI L/（min·m2）4.8±1.3 4.7±1.2 4.9±0.6 4.1±1.1 4.4±1.2 4.8±1.0 4.6±1.0 4.8±1.2 4.9±1.1 5.1±1.3 5.4±1.0 5.0±1.4 5.2±1.0 5.1±1.1 2.46 SVV（%）13.2±5.8 10.6±6.0 8.2±2.7 11.7±3.8 9.8±3.6 8.6±3.4 10.4±3.5 7.8±2.6 8.6±2.7 11.1±7.0 11.9±4.2 11.8±6.0 6.8±3.0 9.2±1.9 19.47* SV（mL/次）94±34 92±31 92±24 98±22 104±25 112±26 99±27 102±26 105±28 106±26 101±28 93±18 102±16 105±21 4.94 SVI (mL/m2) 53±19 52±17 52±11 54±9 59±22 64±22 56±15 57±12 58±16 59±13 57±17 52±9 58±12 60±13 1.99

Table 2 Comparison of HR,MAP and SVV between time points表2 HR、MAP及SVV各時(shí)點(diǎn)進(jìn)一步兩兩比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)液體負(fù)荷處理后，患者除了心率和平均動(dòng)脈壓改變，其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，提示腰麻不會(huì)引起孕婦心輸出量顯著改變。有研究認(rèn)為，F(xiàn)lotrac/VigileoTM比常規(guī)的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)提供了更多的信息，且及時(shí)、連續(xù)，可以更好地理解腰麻下孕婦的血流動(dòng)力學(xué)改變[5]，且此技術(shù)創(chuàng)傷性小，可以避免肺動(dòng)脈導(dǎo)管操作時(shí)的諸多風(fēng)險(xiǎn)。考慮到以往臨床工作中對(duì)剖宮產(chǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基本常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)方法，本研究未設(shè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)食道超聲心動(dòng)的對(duì)照組，且未進(jìn)行中心靜脈穿刺監(jiān)測(cè)血管阻力。因此，F(xiàn)lotrac/ VigileoTM與其他方法相比較研究尚有待進(jìn)一步研究深入。本研究中患者接受液體負(fù)荷后、腰麻后10min及子宮肌壁注射縮宮素后SVV均有顯著變化，表明麻醉前的液體負(fù)荷可以改善患者的容量狀態(tài)，使患者在腰麻后仍能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。同時(shí)也證明Flotrac/VigileoTM可以指導(dǎo)選擇輸注的液體和血管活性藥物[6]。事實(shí)上，對(duì)自主呼吸的患者很難進(jìn)行容量預(yù)測(cè)，因?yàn)樽灾骱粑鼤r(shí)胸腔內(nèi)壓力的變化非常小，SVV通常很小。有報(bào)道顯示，深呼吸、Valsalva動(dòng)作會(huì)放大SVV預(yù)測(cè)容量的作用[7]。但對(duì)于Vigileo測(cè)量SVV是否適用于產(chǎn)科患者的容量預(yù)測(cè)尚需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，子宮肌壁注射縮宮素后平均動(dòng)脈壓降低，心率顯著增快，SVV降低，在手術(shù)結(jié)束時(shí)恢復(fù)基線(xiàn)水平，提示縮宮素的使用會(huì)造成一過(guò)性低血壓和心動(dòng)過(guò)速，并使血管收縮，容量瞬間增加，所以筆者認(rèn)為心功能不全的患者須注意緩慢、滴定給藥，并稀釋后行靜脈滴注，與文獻(xiàn)[3]結(jié)論相近。

綜上所述，本研究進(jìn)一步證明了Flotrac/VigileoTM數(shù)據(jù)穩(wěn)定，可以準(zhǔn)確方便地監(jiān)測(cè)腰麻下行剖宮產(chǎn)患者的心輸出量及其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。微創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量的技術(shù)為產(chǎn)科麻醉血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元?？梢钥紤]對(duì)嚴(yán)重心血管疾患的孕婦使用微創(chuàng)的Flotrac/VigileoTM進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這也是將來(lái)研究的主要目標(biāo)。

[1]Halvorsen PS,Espinoza A,Lundblad R,et al.Agreement between PiCCO pulse-contour analysis,pulmonal artery thermodilution and transthoracic thermodilution during offpump coronary artery by-pass surgery[J].Acta AnaesthesiolScand,2006,50(9): 1050-1057.

[2]Westphal GA,Silva E,Gonc?alves AR,et al.Pulse oximetry wave variation as a noninvasive tool to assess volume status in cardiac surgery[J].Clinics(Sao Paulo),2009,64(4):337-343.

[3]Dyer RA,Piercy JL,Gon?alves AR,et al.Hemodynamic changes as?sociated with spinal anesthesia for cesarean delivery in severe pre?eclampsia[J].Anesthesiology,2008,108(5):802-811.

[4]Teoh WH,Sia AT.Colloid preload versus coload for spinal anesthe?sia for cesarean delivery:the effects on maternal cardiac output[J]. Anesth Analg,2009,108(5):1592-1598.

[5]Langesaeter E.Is it more informative to focus on cardiac output than blood pressure during spinal anesthesia for cesarean deliveryin women with severe preeclampsia[J]?Anesthesiology,2008,108 (5):771-772.

[6]Dyer RA,Reed AR,van Dyk D,et al.Hemodynamic effects of ephedrine,phenylephrine,and the coadministration of phenyleph?rine with oxytocin during spinal anesthesia for elective cesarean de?livery[J].Anesthesiology,2009,111(4):753-765.

[7]de Backer D,Pinsky MR.Can one predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients[J]?Intensive Care Med,2007,33 (7):1111-1113.

（2011-10-01收稿 2011-12-23修回）

（本文編輯 陸榮展）

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.032

△通訊作者 E-mail:yuyonghao@126.com