周春香 田 慧

2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科 110032

臨床上，精神分裂癥是患病率最高的一種精神疾病［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有4500至5000萬(wàn)精神分裂癥患者，發(fā)病率、自殺率高［2，3］。精神分裂癥的治療主要采取藥物治療、行為治療等及各方面疏導(dǎo)方法消除或減輕患者障礙［4］。但精神分裂癥的治療周期較長(zhǎng)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用通常讓患者及家屬不堪重負(fù)［5］。精神分裂癥患者作為一個(gè)特殊群體，其認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的障礙，自知力也存在缺失，對(duì)自身疾病缺乏認(rèn)識(shí)［6］。因此，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行有目的、有計(jì)劃地引導(dǎo)和鼓勵(lì)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，減低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度十分必要［7］。臨床護(hù)理路徑是一種全新的護(hù)理管理模式，能有效規(guī)范醫(yī)療行為，合理配置醫(yī)療資源，縮短平均住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量與患者的滿意度［8，9］。故相關(guān)學(xué)家認(rèn)為在常規(guī)藥物治療的同時(shí)，臨床路徑對(duì)于減少精神分裂癥患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用具有顯著意義［10］。然而，臨床路徑對(duì)精神分裂癥患者的診療影響如何仍然存在爭(zhēng)議。本研究旨在運(yùn)用偱證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，全面收集有關(guān)臨床對(duì)照研究，以探討臨床路徑對(duì)精神分裂癥患者的療效影響，以期為臨床治療精神分裂癥提供科學(xué)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、維普、CNKI及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限從建庫(kù)至2012年3月;手工檢索相關(guān)中文期刊、會(huì)議論文、學(xué)位論文等，并檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以獲取補(bǔ)充資料。由兩位研究者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)檢索采用自由詞+主題詞方式檢索，中文檢索詞包括:精神分裂癥、臨床路徑、臨床對(duì)照研究等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:臨床路徑應(yīng)用于精神分裂癥患者診療影響的臨床對(duì)照研究;②研究對(duì)象:所有入組患者均臨床診斷為精神分裂癥;③研究樣本量:納入研究樣本量大于15例;④數(shù)據(jù)完整性:納入文獻(xiàn)均提供完整的病例資料、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患者滿意度等數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):①病例報(bào)告、文摘、綜述、講座、述評(píng)等;②入組患者無(wú)明確臨床診斷;③納入文獻(xiàn)樣本量小于15例;④數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料;⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者分別獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息，其中包括研究作者、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、平均年齡、性別比例、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑措施、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患者滿意度等。如存在爭(zhēng)議，通過(guò)與第三方討論解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立完成，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)本研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)，對(duì)每個(gè)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及以下10項(xiàng):①隨機(jī)分組方法;②分配隱藏情況;③是否采用盲法;④是否描述退出及失訪;⑤診斷明確與否;⑥病例數(shù)是否大于30例;⑦組間基線特征是否相似;⑧是否詳細(xì)描述臨床路徑措施;⑨數(shù)據(jù)完整無(wú)缺陷;⑩討論中提及設(shè)計(jì)局限性與否。每項(xiàng)1分，最高10分，8～10分為高質(zhì)量研究(A級(jí))，6～7分為中等質(zhì)量研究(B級(jí))，6分以下為低質(zhì)量研究(C級(jí))。

1.4 數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量評(píng)價(jià) Meta分析采用Collaboration協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.1.6和STATA 10.0軟件進(jìn)行。采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)或優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)評(píng)價(jià)。各研究間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)［11］。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)(P ＜0.1)，采用 DerSimonian and Laird［12］所提出的隨機(jī)效應(yīng)模型分析。發(fā)表偏移采用Begger’s漏斗圖和 Egger’s線性回歸分析進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］。

2.結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 通過(guò)全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，最初檢索到25篇潛在研究，嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終有5篇［14～18］臨床對(duì)照研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括429例精神分裂癥患者，其中臨床路徑組213例，對(duì)照組216例。納入研究的基線特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見圖1。

表1 納入研究的基線特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 兩組療效差異 Meta分析結(jié)果表明:臨床路徑組與對(duì)照組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用及護(hù)理質(zhì)量的滿意率均有明顯差異(分別為 SMD=-0.86，95%CI:-1.35～-0.29，P=0.003;SMD=-1.51，95%CI:-2.44 ～ -0.57，P=0.002;OR=16.19，95%CI:3.69 ～ 71.04，P=0.002)。臨床路徑組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組患者，護(hù)理質(zhì)量的滿意率顯著高于對(duì)照組患者，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖2～4)。

圖2 兩組間平均住院日差異

圖3 兩組間平均住院費(fèi)用差異

圖4 兩組間患者滿意度差異

2.3 發(fā)表偏移評(píng)價(jià) 發(fā)表偏移采用Begger’s漏斗圖和Egger’s線性回歸分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。Egger’s線性回歸分析即用于評(píng)價(jià)漏斗圖對(duì)稱性，其結(jié)果提示本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)明顯發(fā)表偏移(均 P ＜0.05)。

3.討論

精神分裂癥是臨床上最常見最主要的精神障礙［19］，其康復(fù)是一個(gè)緩慢復(fù)雜的過(guò)程，不僅僅是精神癥狀的緩解，還包括社交功能、職業(yè)功能、家庭生活能力等的再調(diào)整、再適應(yīng)［20，21］。在治療康復(fù)過(guò)程中，患者除了會(huì)對(duì)工作和婚姻家庭產(chǎn)生擔(dān)心，住院費(fèi)用也成為一個(gè)首要考慮的問(wèn)題［22］。因此，對(duì)精神分裂癥患者提供科學(xué)有效的臨床路徑干預(yù)，既讓患者以最低廉的費(fèi)用盡快獲得康復(fù)又享受高質(zhì)醫(yī)療服務(wù)十分重要［23］。通過(guò)對(duì)精神分裂癥患者提供合理臨床路徑干預(yù)，既可規(guī)范了醫(yī)護(hù)的工作流程，提高了工作效率［24］，避免重復(fù)勞動(dòng)，減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳服務(wù)，同時(shí)又可避免處置失當(dāng)［25］，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短平均住院天數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少患者思想顧慮，融洽醫(yī)患關(guān)系，提高患者的滿意度［26］。

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析的方法，全面收集了有關(guān)臨床路徑對(duì)精神分裂癥患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用及護(hù)理質(zhì)量的滿意率影響的臨床對(duì)照研究，最終有5篇臨床對(duì)照研究進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果表明:臨床路徑組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用明顯降低，護(hù)理質(zhì)量的滿意率與對(duì)照組相比，有明顯提高，提示臨床路徑可顯著控制醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源，并能改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的滿意率。趙春海等研究表明［27］，開展臨床路徑可以規(guī)范住院患者健康教育流程，促進(jìn)患者對(duì)健康知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握。楊靜的研究證實(shí)［28］，推行臨床路徑，讓患者對(duì)自己的疾病有正確認(rèn)識(shí)，掌握精神疾病的常識(shí)及用藥知識(shí)，增強(qiáng)了患者的自我護(hù)理意識(shí)，同時(shí)增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作責(zé)任，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。上述研究結(jié)果與本Meta分析結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的真實(shí)可信。本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，文獻(xiàn)收集較全面，結(jié)果可信度高，但本研究也存在以下局限性;①納入研究質(zhì)量不均且數(shù)量有限;②納入研究?jī)H限于中文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語(yǔ)言偏倚;③納入研究觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo)未包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等重要指標(biāo)，導(dǎo)致患者最關(guān)心的指標(biāo)缺失，從而降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

通過(guò)對(duì)納入研究的綜合分析，我們得到以下初步結(jié)論:對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施臨床路徑，在縮短患者住院天數(shù)、降低患者住院費(fèi)用、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)和提高患者滿意度等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量不均，及研究間診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法、失訪描述等方面存在的差異，這一結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究加以證實(shí)。

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