楊 列，鄭軼峰，姜建青，俞永康，鄭琇山，李 衛(wèi)

(成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科，成都 610083)

食管癌是中國發(fā)病率較高的腫瘤之一，經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口行食管癌切除、胃代食管術(shù)是食管胸中上段癌的主要手術(shù)方式。近年來，為減少術(shù)后反酸、胃潴留等并發(fā)癥及胸胃對呼吸功能的影響，胃管狀成形在食管癌手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用，但術(shù)后頸部吻合口并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-3]。吻合技術(shù)是食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥的主要影響因素之一，國內(nèi)外學(xué)者不斷探索不同吻合方式以降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。本文研究了頸部食管與管狀胃側(cè)側(cè)吻合技術(shù)對吻合口并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2010年6月本科收治的44例食管胸中上段癌患者，術(shù)前均經(jīng)上消化道鋇餐和電子胃鏡確診為食管癌，病理類型均為鱗癌，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期?；颊弑浑S機(jī)分為側(cè)側(cè)吻合組和全手工吻合組各22例；兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、性別、體力狀況(PS)評分、臨床分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。剔除術(shù)中死亡、僅行探查的患者。

1.2手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口行食管癌切除術(shù)。術(shù)中均制作管狀胃：切斷左動脈胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的2～3 支，保留其余的胃右動脈分支，保留胃網(wǎng)膜右動脈及靜脈，在其外側(cè)切斷大網(wǎng)膜，從胃角開始與胃大彎做一平行曲線，平行線距大彎側(cè)距離為4～5 cm，使用直線切割閉合器沿該線切除賁門及胃小彎組織，出血點及切割釘交界處使用1號絲線間斷縫合加固，用1號絲線間端縫合漿肌層，完全關(guān)閉小彎側(cè)，做成管狀胃。側(cè)側(cè)吻合組參考沈禎云等[6]的方法，于頸部切口行食管胃側(cè)側(cè)吻合：將頸段食管斷端后壁與胃重疊約3 cm后于胃前壁距胃底最高點約5 cm處戳一小口，將內(nèi)鏡切割縫合器釘槽插入食管腔、釘倉插入胃內(nèi)，擊發(fā)縫合并切割，將食管后壁與胃前壁縫合，形成長約2.5～3.0 cm的側(cè)側(cè)吻合口，前壁分層間斷外翻吻合；距吻合口以下3 cm胃側(cè)壁與胸廓出口處縫合固定3針以減輕吻合口張力，同時將吻合區(qū)與胸腔分隔。全手工吻合組采用間斷分層縫合于頸部行食管胃端側(cè)吻合。

表1 兩組患者一般情況比較(n=22)

1.3術(shù)后處理 所有患者均放置空腸營養(yǎng)管并經(jīng)鼻胃管減壓，術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后第5天開始試飲水，每次50 mL，每2小時1次；如無不適，則逐漸過渡到正常飲食。

1.4觀察指標(biāo) 觀察終點為術(shù)后死亡及吻合口并發(fā)癥。吻合口瘺經(jīng)水溶性造影劑食管造影或內(nèi)鏡下確診。所有患者術(shù)后每3個月門診隨訪1次，了解飲食及有無燒心癥狀，術(shù)后3、6個月常規(guī)行內(nèi)鏡檢查；如有嚴(yán)重吞咽困難影響進(jìn)食者，及時行胃鏡檢查吻合口直徑、評估反流性食管炎及其程度，如內(nèi)鏡下吻合口直徑小于10 mm，診斷為吻合口狹窄，行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，并作為試驗終點；其余患者以第6個月時的胃鏡檢查結(jié)果為準(zhǔn)，測量吻合口直徑，評估反流性食管炎及其程度。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中及術(shù)后死亡病例。術(shù)后病理分期側(cè)側(cè)吻合組Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例；全手工吻合組Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期1例；術(shù)后側(cè)側(cè)吻合組失訪1例。

2.2吻合口狹窄和吻合口瘺 術(shù)后吻合口瘺側(cè)側(cè)吻合組1例(4.5%)，全手工吻合組1例(4.5%)，均經(jīng)開放引流和禁食等保守治療治愈。排除吻合口瘺及失訪患者，側(cè)側(cè)吻合組20例、全手工吻合組21例患者接受了吻合口狹窄評估。全手工吻合組胃鏡確診吻合口狹窄3例(14.3%)，側(cè)側(cè)吻合組未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄病例，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；吻合口直徑側(cè)側(cè)吻合組平均(1.7±0.4)cm，全手工吻合組(1.2±0.3)cm，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3反流性食管炎 術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)燒心癥狀患者側(cè)側(cè)吻合組10例(47.6%)，全手工吻合組9例(40.9%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。胃鏡下反流性食管炎洛杉磯分級結(jié)果，側(cè)側(cè)吻合組13例(61.9%)：A級2例，B級1例，C級8例，D級2例；全手工吻合組14例(63.6%)：A級1例，B級3例，C級7例，D級3例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

食管癌切除、胃代食管是目前食管癌的主要手術(shù)方式。由于食管癌的跳躍性轉(zhuǎn)移，為徹底切除病變，需切除足夠長度的食管并行足夠的淋巴結(jié)清掃，對于胸中上段食管癌，常常采用經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口手術(shù)，于頸部行食管胃吻合。但常規(guī)胃代食管后，移植胃幾乎全部上徙置于胸腔，由于胃潴留及胃腔擴(kuò)張，影響患者術(shù)后呼吸功能，并且易出現(xiàn)胃酸反流等問題，影響患者生活質(zhì)量[6]。研究證實，胃管狀成形后胸胃體積減小、胃酸分泌減少，胃壁缺血面積明顯減少[7]，可有效減少肺部并發(fā)癥，減少胃潴留，但術(shù)后良性吻合口狹窄的發(fā)生率仍較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何有效減少吻合口狹窄的發(fā)生率，是國內(nèi)外學(xué)者不斷探索的問題。

食管癌術(shù)后吻合口狹窄的部分原因為吻合口瘺所致，更多的是由于吻合口瘢痕形成。常規(guī)的環(huán)狀腔內(nèi)吻合器吻合后，吻合口位于同一平面，瘢痕形成后易致吻合口狹窄；而手工縫合由于吻合口黏膜、肌層對合不佳等原因，加劇吻合口瘢痕形成。食管胃側(cè)側(cè)吻合從理論上有可能避免術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生：(1)擴(kuò)大了吻合口直徑；(2)吻合口對合相對整齊；(3)吻合口未處于同一平面，避免了環(huán)狀瘢痕的形成。食管胃單層手工吻合后吻合口狹窄發(fā)生率為9.1%～26.5%[8]；分層手工吻合后吻合口狹窄發(fā)生率為0%～14%[9]；環(huán)狀吻合器吻合后吻合口狹窄發(fā)生率為5%～40%[10]。嚴(yán)重的吻合口狹窄影響患者進(jìn)食，需反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)張等治療，嚴(yán)重者需再次手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。Raz等[11]的研究表明，側(cè)側(cè)吻合可顯著降低胸內(nèi)食管胃吻合口瘺及狹窄的發(fā)生率。本文全手工吻合后頸部吻合口狹窄的發(fā)生率約為14%，而側(cè)側(cè)吻合患者未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后吻合口狹窄；與Hu等[4]的研究結(jié)果一致。

吻合口瘺與反流性食管炎也是食管癌術(shù)后主要的并發(fā)癥。盡管有研究認(rèn)為頸部吻合口瘺的發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合患者。但有多項臨床研究表明，如果外科醫(yī)生技術(shù)熟練，管狀胃成形后頸部手工吻合與胸內(nèi)器械吻合后吻合口瘺的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；本研究也證實了這一觀點，兩組患者吻合口瘺的發(fā)生率均為4.5%，較文獻(xiàn)報道的胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率并無明顯增高。由于食管癌術(shù)后賁門結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率較高，管狀胃成形、胸內(nèi)吻合后反流性食管炎可達(dá)58.3%[12]；盡管頸部吻合患者反流性食管炎發(fā)生率有明顯下降，但有研究報道仍高達(dá)12%。反流性食管炎一方面會影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，另一方面增加Barret食管的發(fā)生，影響長期生存患者的預(yù)后。50%的患者有術(shù)后反流癥狀，相對于端側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合并不能明顯降低反流性食管炎的發(fā)生。

[1]張燦斌，李簡，鄭建，等.胃管成形術(shù)在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2005,23(3):175-179.

[2]Walther B,Johansson J,Johnsson F,et al.Cervical or thoracic anastomosis after esophageal resection and gastric tube reconstruction:a prospective randomized trial comparing sutured neck anastomosis with stapled intrathoracic anastomosis[J].Ann Surg,2003,238(6):803-812.

[3]Kim HK,Choi YH,Shim JH,et al.Endoscopic evaluation of the quality of the anastomosis after esophagectomy with gastric tube reconstruction[J].World J Surg,2008,32(9):2010-2014.

[4]Hu C,Ma RD,Chen LQ.Randomized clinical trial of circular everted versus hand-sewn or stapled esophagi-gastrostomy for prevention of anastomotic stricture[J].World J Surg,2009,33(1):123-125.

[5]陳光明,岑小波,廖代祥，等.胃食管分層縫合降低食管癌術(shù)后吻合口瘺及狹窄發(fā)生的觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(3):326-328.

[6]沈禎云,王可毅,宋金濤,等.應(yīng)用直線型縫合器行食管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(6):434-438.

[7]Korenaga D,Toh Y,Maekawa S,et al.Intra-operative measurement of the tissue blood flow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction[J].Hepatogastroenterology,1998,45(24):2179-2180.

[8]Craig SR,Walker WS,Cameron EWJ,et al.A prospective randomized study comparing stapled with hand-sewn oesophagogastric anastomoses[J].J R Coll Surg Edinb,1996,41(1):17-19.

[9]Hsu HH,Chen JS,Huang PM,et al.Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma:A prospective randomized controlled trial[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(8):1097-1101.

[10]Luechakiettisak P,Kasetsunthorn S.Comparison of hand-sewn and stapled in esophagogastric anastomosis after esophageal cancer resection:A prospective randomized study[J].J Med Assoc Thai,2008,91(4):681-685.

[11]Raz DJ,Tedesco P,Herbella FA,et al.Side-to-side stapled intra-thoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis[J].Dis Esophagus,2008,21(1):69-72.

[12]Yamamoto S,Makuuchi H,Shimada H,et al.Clinical analysis of reflux esophagitis following esophagectomy with gastric tube reconstruction[J].J Gastroenterol,2007,42(5):342-345.