張 莉，曾文兵，汪明全，何澤清，劉興華，譚清華

(重慶三峽中心醫(yī)院CT、MR診斷中心，重慶萬州 404000)

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。其人體的肺部發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第3位[2],僅次于腫瘤及心肌梗死。但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠的重視，尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診。因此，及時、正確地診斷PE尤為重要。隨著醫(yī)學影像學設備的不斷更新，多層螺旋CT肺血管造影(multi-slice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA)已逐步成為診斷PE的首選檢查方法。本文回顧性分析本院2011年2月至2012年1月經(jīng)MSCTPA檢查確診的22例PE病例，探討MSCTPA對PE的臨床診斷價值，及其指導臨床治療、判斷療效的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共22例，其中男14例，女8例，年齡37～82歲，平均61歲。其中16例急性發(fā)病，突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難；6例慢性發(fā)病，主要表現(xiàn)為活動后氣促、心悸、咳嗽、咳痰；6例伴有下肢靜脈血栓；2例肺癌。

1.2檢查方法 所有患者均進行MSCTPA掃描。采用西門子公司128層4D螺旋CT SOMATOM Definition AS，工作站為Syngo MultiModality Workplace，MEDRAD雙筒高壓注射器。掃描參數(shù)為：120 kV，190 mAs，掃描層厚8 mm。經(jīng)右側肘正中靜脈以3～4 mL/s的流率團注入300 mgI/mL碘海醇80 mL，注射結束后以生理鹽水30 mL沖管。利用對比劑智能追蹤技術，將觸發(fā)層面定于主肺動脈，CT值達80 HU時觸發(fā)掃描，采用雙期掃描，第1期延遲時間為20 s，第2期延遲時間為12 s?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自胸廓入口水平至肺底。掃描后對原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.75 mm，并將數(shù)據(jù)傳至Syngo MultiModality Workplace工作站進行圖像后處理重建，后處理技術主要采用多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendening technique，VRT)等。

2 結 果

2.1部位 本組22例PE患者中，累及肺動脈及其分支共285支，其中左、右PE 14支(4.9%)，葉PE 61支(21.4%)，段PE 152支(53.3%)，亞段PE 58支(20.4%)。肺動脈受累多以雙側多見，右側多于左側，下葉多于上葉。

2.2MSCTPA表現(xiàn) 本組22例PE患者285支受累動脈中，中心型充盈缺損76支(26.7%)，銳角附壁型充盈缺損94支(33%)，鈍角附壁型充盈缺損47支(16.5%)，完全閉塞型充盈缺損68支(23.8%)。合并肺動脈高壓3例，肺梗死8例，肺少血征5例，馬賽克征3例，胸腔積液10例，心包積液4例。本組14例PE患者在溶栓治療后復查MSCTPA，11例PE消失，3例明顯縮小好轉。

3 討 論

3.1PE是各種原因的栓子栓塞肺動脈后引起的一組臨床綜合征，其中包括空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓栓塞等，臨床上以來自靜脈系統(tǒng)(或)右心房的血栓脫落而致的PE較為常見，約占70%～90%[3]。栓子隨血運到肺后，大血栓栓子可停留在主肺動脈分叉處或肺葉動脈分叉處，引發(fā)肺部血流減少。小栓子可至肺血管遠端，阻塞較小的周圍肺部動脈。栓塞可導致臟層胸膜的炎癥反應，進而造成胸膜性胸痛。大部分PE為多發(fā)，肺下葉較肺上葉更常受到累及。臨床分期標準：癥狀出現(xiàn)14 d內(nèi)為急性PE，14 d以上為慢性PE[4]。

A、B：軸位圖像；C：VRT圖像；D：MPR圖像。顯示左肺動脈、左肺動脈下葉支中心型充盈缺損，呈“靶征”或“軌道征”,溶栓后復查MSCTPA栓子完全消失。

右肺動脈完全閉塞型充盈缺損；左肺動脈舌支及下葉支內(nèi)銳角附壁型充盈缺損，栓子凸面朝管腔。

右肺動脈銳角附壁型充盈缺損；左肺動脈下葉支鈍角附壁型充盈缺損，栓子凹面朝管腔。

3.2MSCTPA影像學表現(xiàn)，PE的形態(tài)學改變分為直接征象和間接征象。直接征象[5]為肺動脈分支內(nèi)的不同程度的充盈缺損。根據(jù)栓子的位置和形態(tài)，將充盈缺損分為4型：(1)中心型：栓子位于管腔中央，周圍對比劑繞流，呈“漂浮征”。當掃描層面垂直于血管長軸時表現(xiàn)為“靶征”，當掃描層面平行血管長軸時表現(xiàn)為“軌道征”(圖1)。本組有76支表現(xiàn)為此征象。(2)銳角附壁型：栓子凸面朝向管腔，基底與管壁呈銳角相交，栓子顯示蓬松(圖2、3)。本組有94支表現(xiàn)為此征象。(3)鈍角附壁型：栓子凹面朝向管腔，基底與管壁呈鈍角相交(圖3)。本組有47支表現(xiàn)為此征象。(4)完全閉塞型：栓子占據(jù)整個動脈管腔，周圍無造影劑包繞，栓塞遠端血管無造影劑充盈(圖2、4)。本組有68支表現(xiàn)為此征象。間接征象：(1)肺動脈高壓，表現(xiàn)為中心肺動脈的擴張(圖5)。本組有3例表現(xiàn)為此征象。(2)肺梗死灶：典型表現(xiàn)為以胸膜為基底，尖端指向肺門的楔形致密影(圖6)。本組有8例表現(xiàn)為此征象。(3)右心室增大：右心功能不全及胸腔積液。(4)局限性肺紋理稀疏和肺透亮度升高。(5)“馬賽克征”：即非梗死性肺滲出，是由于栓塞造成的相應肺區(qū)的血液灌注減少、不均勻，與正常的肺灌注區(qū)形成斑片樣不同密度排列。本組有3例表現(xiàn)為此征象。

雙肺動脈下葉支完全閉塞型充盈缺損。

右肺動脈下葉支內(nèi)長條狀充盈缺損。

3.3PE起病隱匿，發(fā)病急驟，猝死率高。PE表現(xiàn)缺乏特異性，輕的主要為不能解釋的呼吸困難，而嚴重的則突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等。據(jù)國內(nèi)外尸檢報告，約有67%～79%的PE患者生前未能得到正確診斷，而國內(nèi)的漏診率高達80%以上。未經(jīng)治療者，死亡率可高達20%～30%；及時診治者，死亡率可降至8%[6]。因此，對PE及時正確作出診斷尤為重要，MSCTPA技術的發(fā)展和應用，使快速、無創(chuàng)、安全診斷PE成為可能。

PE常為多發(fā)，主肺動脈及左右肺動脈受累率低，肺下葉較肺上葉更常受到累及。PE患者主肺動脈及左右肺動脈受累率低，是因為主肺動脈及左右肺動脈管腔粗，血流速度快，不易形成栓子，而較小的栓子則不易停留。肺下葉較肺上葉受累率高，可能與重力作用使栓子容易到達垂直走行的下肺動脈有關[7-8]。本組資料結果與文獻報道一致。

肺窗觀察右肺下葉胸膜下楔形致密影，尖端指向肺門,提示肺梗死灶；右側胸腔積液。

MSCTPA采用容積掃描，掃描速度快，只需一次屏氣即可完成胸廓入口至肺底的掃描，避免了呼吸運動對肺血管成像造成的偽影。64層螺旋CT及以上高端機掃描層厚更薄，空間分辨率高，具有很好的各向同性，肺動脈細小分支的顯示率更高[9]。MSCTPA橫軸位圖像及MPR圖像可以清晰直觀地顯示血管腔內(nèi)充盈缺損，提示栓子部位、形態(tài)及局部管腔狹窄程度，MPR圖像與橫斷面圖像相比，對栓子的位置、范圍等方面顯示更具優(yōu)勢[10]。MIP圖像可以清晰顯示較大長度的血管。VRT圖像立體感強，對段以上分支顯示良好,但對亞段肺動脈顯示較差。因此，在原始軸位圖像的基礎上，靈活運用MPR、MIP及VRT等多種圖像后處理技術，對肺動脈主干及其分支進行全面觀察，可以避免小的栓子遺漏，提高診斷的準確性。據(jù)文獻報道，MSCTPA診斷PE的敏感性可達75%～100%，特異性80%～100%，對于亞段動脈顯示的準確性更高[11]。MSCTPA在清晰顯示肺動脈栓子的同時，還能觀察到肺內(nèi)馬賽克征、肺梗死、胸腔積液以及其他肺部疾病等，這對診斷各級肺動脈內(nèi)血栓形成具有很大幫助。

MSCTPA能清晰顯示肺動脈內(nèi)的充盈缺損，確診有無PE；而且不同的影像表現(xiàn)往往提示栓子形成的不同時間，從而預示溶栓療效的不同。中心型充盈缺損和凸向腔內(nèi)的附壁型充盈缺損是急性PE的典型表現(xiàn)，往往提示滿意的溶栓效果，應建議早期、積極的溶栓治療；凹向腔內(nèi)的附壁充盈缺損往往代表慢性PE，提示血栓已被機化成肉芽組織，溶栓效果往往不理想；完全閉塞型充盈缺損往往不能提示PE是急性還是慢性[12-13]。當然，PE的急、慢性診斷還需結合臨床。MSCTPA圖像可以為臨床選擇合適的治療方案提供參考，適合溶栓者及時溶栓，可以提高患者的生存率，目前，藥物溶栓是治療急性PE的首選方法[14-15]。溶栓后行MSCTPA復查可對溶栓療效進行評價，溶栓后復查肺動脈及分支管腔內(nèi)的低密度充盈缺損消失或形態(tài)改變最大厚度縮小超過20%，提示溶栓有效。本組14例急性患者在溶栓治療后復查MSCTPA，11例PE消失，3例明顯縮小好轉。

肺動脈造影檢查一直被認為是PE診斷的金標準，但此種方法為有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥高，存在4%～10%的致殘率和病死率，不易為患者接受。MSCTPA成像快速、安全、無創(chuàng)、圖像清晰，診斷PE準確率高，可作為臨床診斷PE的首選檢查方法；尤其對臨床突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難的可疑PE患者進行MSCTPA成像，對臨床早期正確診斷PE及進一步治療具有重要意義。

[1]程顯聲.肺動脈栓塞文集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2-51.

[2]Simpson D，Siddiqui MA，Scott LJ，et al.Spotlight on reteplase in thrombotic oclusive disorder[J].Bio Drugs，2007，21(1):65-68.

[3]Somarouthu B,Abbara S,Kalva SP.Diagnosing deep vein thrombosis[J].Postgrad Med,2010,122(2):66-73.

[4]王樂民，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：13-62.

[5]宋光義，胡茂清，韓丹，等.多層螺旋CT肺血管造影對肺動脈栓塞的診斷價值[J].實用放射學雜志，2008,24(1):20-26.

[6]Riedel M.Diagnosing pulmonary embolism[J].Postgrad Med J，2004，80(944)：309-319.

[7]趙力，郎至瑾，伍建林．等．多層螺旋CT在肺動脈栓塞中的應用價值[J]．中華放射學雜志，2003，37(3)：307-310.

[8]李明山，張勇，戴金漢，等.多層螺旋CT對肺動脈栓塞的診斷價值[J].實用放射學雜志，2006,22(10):1194-1197.

[9]梁立華，吳菊芳，陳耀強，等.64層螺旋CT血管成像對肺動脈栓塞的診斷優(yōu)勢及臨床療效評價[J].實用放射學雜志，2010，26(1)：134-136.

[10]張谷青，陳月芹，孫新海，等.雙源CT肺動脈成像在肺動脈栓塞診斷中的應用價值[J].放射性實踐，2011，26(2)：190-192.

[11]Wittram C，Maher MM，Halpern EF，et al．Attenuation of acute and chronic pulmonary emboli[J]．Radiology，2005，235：1050-1051．

[12]陳廣，馬大慶，賀文,等.多層螺旋CT肺動脈直接征象與溶栓效果的對照[J].中華放射學雜志，2004,38(10):1068-1071.

[13]左敏靜，李曉，黃小寧，等.肺動脈栓塞不同分型栓子溶栓治療前后CT對照[J].江西醫(yī)學院學報，2009,49(10):30-46.

[14]Thomas MH，Russell DH，Timotyy AM，et al.Antithrombotic therapy for venous thronboembolic disease[J].Chest，2001，119：176-193.

[15]何志凌，張敏州.肺動脈溶栓治療研究概況[J]．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2008,6(2):216-217.