劉 勇,曹 霖

(四川省遂寧市中心醫(yī)院ICU 629000)

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(the extended- spectrum β-lactamases ，ESBLs)是絲氨酸蛋白酶的衍生物，是細(xì)菌染色體外的蛋白質(zhì),它可以水解頭孢菌素、青霉素及單環(huán)菌素等廣譜抗生素中的β-內(nèi)酰胺環(huán)而使抗生素失活。肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌是ICU醫(yī)院內(nèi)感染常見病原菌，而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌具有較高的交叉耐藥性和多重耐藥性，這種特性可通過耐藥質(zhì)粒傳遞給其他細(xì)菌[1]，從而引起對(duì)頭孢、喹諾酮、氨基糖苷類等多種常用抗菌藥物耐藥，增加患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用與病死率，為導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的危險(xiǎn)菌株。因此，本文深入分析與產(chǎn)ESBLs菌株感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為改進(jìn)臨床治療方案、控制ICU醫(yī)院內(nèi)感染提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院ICU 2009年1月至2011年10月共收治患者4 521例，選擇發(fā)生產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌感染的38例患者為觀察組，其中，男29例，女9例；年齡(62.31±21.61)歲；原發(fā)感染部位：肺部29例，胸腔1例，腹腔4例，血/深靜脈導(dǎo)管2例，尿路2例；死亡16例。發(fā)生非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌感染的52例患者為對(duì)照組，男39例，女13例；年齡(63.23±20.20)歲；原發(fā)感染部位：肺部46例，胸腔2例，腹腔2例，血/深靜脈導(dǎo)管1例，尿路1例；死亡12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照國家衛(wèi)生部2001 年制訂的《醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]，以入ICU 48 h后發(fā)生的感染為ICU醫(yī)院內(nèi)感染(根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、微生物檢驗(yàn)報(bào)告、體溫、影像學(xué)等資料確診)。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有細(xì)菌培養(yǎng)陽性而無臨床癥狀患者予以排除。

1.2方法

1.2.1菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行[3],采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB微生物半自動(dòng)分析儀和腸桿菌科細(xì)菌鑒定試劑盒(API 20E)進(jìn)行菌株鑒定。藥敏試驗(yàn)及ESBLs的測(cè)定，同樣采用梅里埃公司ATB PSE5藥敏試劑條，并嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行結(jié)果判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922,肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs)。

1.2.2納入的危險(xiǎn)因素 包括年齡大于60歲[4]、昏迷、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、消化道功能障礙(不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng))、使用激素、使用抑酸劑、低清蛋白血癥、機(jī)械通氣、聲門下吸引、氣道內(nèi)插管、動(dòng)靜脈置管、留置尿管、使用頭孢類抗菌藥物大于3 d、兩種以上抗菌藥物聯(lián)合使用、入院至標(biāo)本陽性時(shí)間、ICU住院日數(shù) (以入ICU日期至陽性標(biāo)本送檢日期計(jì)算)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者用秩和檢驗(yàn)；將調(diào)查項(xiàng)目賦值成為二分類或多分類的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行單因素分析。多因素分析：將17項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，計(jì)算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌感染單因素分析 對(duì)17個(gè)變量應(yīng)用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，其中昏迷、聲門下吸引、聯(lián)合使用抗菌藥物、ICU住院日數(shù)4個(gè)因素兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌感染單因素分析

續(xù)表1 肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌感染單因素分析

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

表2 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌多因素分析

2.2產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌多因素分析 通過17個(gè)變量進(jìn)行Logistic二分類回歸分析，發(fā)現(xiàn)昏迷、聲門下吸引、聯(lián)合使用抗菌藥物、ICU住院日數(shù)是產(chǎn)ESBL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討 論

近年來流行病學(xué)資料顯示，由于各種抗菌藥物廣泛使用與危重患者的長時(shí)間住院，發(fā)生多重耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌醫(yī)院內(nèi)感染日益增多，本院近三年ICU產(chǎn)ESBLs菌株院內(nèi)感染患者較非產(chǎn)ESBLs死亡率有更高的趨勢(shì)，對(duì)于此類多重耐藥菌，僅調(diào)整抗菌藥物來處理產(chǎn)ESBLs菌株感染也許是不夠的，也許從多重耐藥菌易感相關(guān)危險(xiǎn)因素著手，采取綜合措施進(jìn)行預(yù)防、治療，可以降低ESBLs菌株院內(nèi)感染。

ICU大多數(shù)患者都存在不同程度意識(shí)障礙，特別是處于疾病急性期或重癥顱腦損傷患者往往處于昏迷狀態(tài)，此類患者的氣道保護(hù)功能下降，胃內(nèi)容物與咽部分泌物容易進(jìn)入氣道，并且此類患者長期臥床，咳嗽反射變?nèi)酰ひ豪w毛運(yùn)動(dòng)功能降低或喪失，痰液易在患者背部積聚，雙下肺實(shí)變不張十分常見。本文中，患者昏迷為產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(P<0.01)，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)也有類似報(bào)道[5]。對(duì)于此類患者，除治療原發(fā)病改善意識(shí)狀況之外，還應(yīng)做好氣道保護(hù)措施，如早期氣管切開、加強(qiáng)肺部體療、俯臥位通氣[6]、適時(shí)纖維支氣管鏡肺泡灌洗等。

而對(duì)于ICU應(yīng)用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開患者及處于意識(shí)障礙狀態(tài)患者應(yīng)盡可能建立或加強(qiáng)聲門下吸引。本文發(fā)現(xiàn)聲門下吸引與產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌呈負(fù)相關(guān)，原因可能為含大量細(xì)菌的分泌物滯留于聲門下與導(dǎo)管氣囊之間，而這些分泌物及細(xì)菌往往會(huì)滲透至下呼吸道，如不進(jìn)行聲門下吸引，容易造成患者肺部感染的遷延不愈。Lacherade等[7]多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示良好引流聲門下分泌物可顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生率。此外，Muscedere等[8]研究表明，聲門下吸引不僅能降低VAP發(fā)生率，同時(shí)也可減少機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院日數(shù)。因此，對(duì)于需要機(jī)械通氣的意識(shí)障礙患者，使用帶聲門下吸引功能的氣道內(nèi)插管或早期氣管切開可能更有利于氣道保護(hù)。

入住ICU患者往往感染較重，在不能確定病原體的前提下，需要第一時(shí)間經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物以挽救患者生命，聯(lián)合用藥多為臨床醫(yī)師控制重癥感染的常用手段之一，但聯(lián)合用藥可能為產(chǎn)ESBLs菌株的危險(xiǎn)因素之一。早做微生物學(xué)篩查，并根據(jù)微生物學(xué)報(bào)告盡早選用單種藥物抗感染可能會(huì)減少ESBLs菌感染，而國內(nèi)文獻(xiàn)類似報(bào)道較少，仍需更多證據(jù)支持。

縮短ICU住院時(shí)間、提高患者周轉(zhuǎn)率也許是控制ICU醫(yī)院內(nèi)感染的有效措施之一[9]，入住ICU以及ICU住院時(shí)間較長已證明是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，本文發(fā)現(xiàn)ICU住院時(shí)間(以入ICU日期至陽性標(biāo)本送檢日期計(jì)算)為產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌的危險(xiǎn)因素。對(duì)于病情十分危重、估計(jì)ICU住院時(shí)間較長的患者，如能在陽性培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)之前入住隔離病房，嚴(yán)格做好手衛(wèi)生并處理好患者體液與分泌物，也許可以減少或預(yù)防耐藥菌在重癥患者之間傳播。

綜上所述，在目前國內(nèi)ICU細(xì)菌耐藥率日益增加的情況下，本文認(rèn)為控制以上危險(xiǎn)因素可能有利于減少產(chǎn)ESBLs菌ICU醫(yī)院內(nèi)感染，而提高患者救治成功率，但仍需要多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]羅燕萍,張秀菊,徐雅萍,等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的分布及其耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(1)：101-104.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,81(5)：314-320.

[3]葉應(yīng)嫵,王琉三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006：100-108.

[4]葉楓，鐘淑聊，張?zhí)焱?，?產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌醫(yī)院感染肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素[J].中國抗感染化療雜志，2004，4(2)：97-99.

[5]許春，白玉蘭，褚云卓.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素[J].中華傳染病雜志，2007，25(8)：463-465.

[6]Wright AD,Flynn M.Using the prone position for ventilated patients with respiratory failure:a review[J].Nurs Crit Care,2011,16(1):19-27.

[7]Lacherade JC,De Jonghe B,Guezennec P,et al.Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia:a multicenter trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(7):910-917.

[8]Muscedere J,Rewa O,McKechnie K,et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2011,39(8):1985-1991.

[9]俞錫燦，朱美英，張?bào)闳?ICU產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(8)：1177-1179.