竇萬(wàn)強(qiáng)，蘇瑞婷，胡敦蓉

(揚(yáng)州大學(xué)附屬中國(guó)醫(yī)藥城普濟(jì)醫(yī)院胸外科，江蘇泰州 225300)

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，外科手術(shù)是主要治療手段，食管癌手術(shù)方式較多，合理的術(shù)式應(yīng)盡可能滿(mǎn)足腫瘤徹底切除及引流淋巴結(jié)的徹底清掃，降低手術(shù)并發(fā)癥。本研究主要是比較經(jīng)左胸食管癌切除主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)與弓下吻合術(shù)兩種術(shù)式的臨床療效，以期對(duì)食管癌的外科治療有指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2001年4月至2006年4月行食管-胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)及弓下吻合術(shù)的胸段食管癌病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為了組間比較的可靠性及準(zhǔn)確性，病理均為鱗癌且單一手術(shù)，輔助放、化療及姑息性切除的病例未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)；(2)手術(shù)方式為經(jīng)左胸食管癌切除主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)及弓下吻合術(shù)；(3)吻合方式為食管-胃端側(cè)器械吻合。滿(mǎn)足分析條件的病例共314例，將其分為主動(dòng)脈弓上吻合組(弓上組)和主動(dòng)脈弓下吻合組(弓下組)。弓上組208例，男124例，女84例；年齡(61.5±13.5)歲；TNM分期，N021例、N1a59例、N1b83例、N229例、N316例。弓下組106例，男67例，女39例；年齡(64.5±15.2)歲；TNM分期，N015例、N1a28例、N1b44例、N211例、N38例。兩組在年齡，性別及P-N(食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版)方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 弓上組：手術(shù)方式為經(jīng)左胸食管癌切除主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)；弓下組：手術(shù)方式為經(jīng)左胸食管癌切除主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及5年生存率，并對(duì)N0-1及N2-3進(jìn)行單變量分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 生存分析采用Kaplan-Meier方法描述生存過(guò)程，單變量分析采用Log-Rank檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

弓上組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于弓下組，淋巴結(jié)清掃數(shù)弓上組明顯多于弓下組，上切緣癌殘留率弓上組明顯低于弓下組(P<0.05)，兩組術(shù)后院內(nèi)死亡率、吻合口瘺發(fā)生率及5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組總的5年生存率分別為21.2%和25.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)于單變量N0-1的患者，弓上組(n=163)的生存率優(yōu)于弓下組(n=87)， 5年生存率分別為37.2%和10.1%(P<0.05)。而N2以上的患者兩組5年生存率均為0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1～3。

圖1 兩組患者總的生存曲線(xiàn)

圖2 兩組N0-1患者生存曲線(xiàn)

圖3 兩組N2-3患者的生存曲線(xiàn)

3 討 論

近年來(lái)食管癌的診治水平不斷提高，但食管癌5年生存率僅為23%～25%。本研究結(jié)果顯示，兩組5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)報(bào)道一致[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是影響患者術(shù)后生存的重要因素[2-6]。淋巴結(jié)清掃徹底與否是影響食管癌預(yù)后的獨(dú)立因素之一[7-11]。食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版(2009)推薦手術(shù)至少應(yīng)摘除12枚淋巴結(jié)。本組結(jié)果顯示，兩組總的5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組N0-1的患者5年生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而N2-3的患者5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與de Manzoni等[12]的研究結(jié)果符合。因此為提高患者的療效，延長(zhǎng)生存期，選取恰當(dāng)?shù)母涡g(shù)，提高淋巴結(jié)清掃率是食管癌治療之關(guān)鍵。

弓上吻合與弓下吻合對(duì)肺功能及胃排空都有顯著影響[13-14]。弓上吻合需要“越弓”技術(shù)，故手術(shù)時(shí)間較弓下吻合長(zhǎng)，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間大于5 h是食管癌術(shù)后呼吸功能不全的高危因素[15]。關(guān)于食管癌切緣的安全切除長(zhǎng)度，一般認(rèn)為切緣距腫瘤不應(yīng)少于5 cm，弓上吻合需要“越弓”切除，因此切緣癌殘留率較弓下吻合低。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤位置越高，吻合口瘺的發(fā)生率越高[16]，本組資料顯示弓上吻合與弓下吻合在吻合口瘺發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

因此對(duì)于有明確手術(shù)指征的胸段食管癌，全身狀況允許，宜選擇弓上吻合，以提高長(zhǎng)期生存率；而對(duì)于手術(shù)耐受力差，合并心肺基礎(chǔ)疾病，同時(shí)腫瘤較小，位置較低的患者，可選擇弓下吻合以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性。

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