摘 要：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動涉及政府、服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員及服務(wù)對象等多個利益相關(guān)群體，他們的價值取向和倫理選擇及其行為等將直接影響衛(wèi)生公平與公正目標的最終實現(xiàn)。通過對這些利益相關(guān)群體的博弈分析，探尋提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率和效益的有效途徑，以促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)、穩(wěn)定、高效的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；利益相關(guān)者；博弈

中圖分類號：F290 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2011）36-0162-02

進入20世紀90年代之后，利益相關(guān)者分析理論與方法被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析以及各種類型的衛(wèi)生機構(gòu)的管理 [1~2]，也包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自提出以來，在中國取得了長足的進步和發(fā)展，但目前仍存在群眾滿意度較低、政府投入不足等的現(xiàn)象。本文將從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)涉及的主要利益相關(guān)者出發(fā)，重點關(guān)注他們之間的博弈問題，理解并處理好這個問題將有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)、穩(wěn)定、高效的發(fā)展。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)含義。黨的十七大提出了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平的目標。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（Community Health Service簡稱CHS）是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基本途徑。它提供的是面向社區(qū)、以家庭為單位、以個人為中心的整體化服務(wù)，不僅向社會大眾提供便捷、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，而且它在提高衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性以及本身具有的人文特點，體現(xiàn)著社會公平的倫理思想和構(gòu)建和諧社會的價值訴求。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目前發(fā)展的基本情況。經(jīng)過十多年的建設(shè)和發(fā)展，中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在數(shù)量和覆蓋范圍上已略具規(guī)模。截至2011年1月底，全國已設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）33 376個，與2010年底相比，增加637個；僅2011年1月，總診療人次數(shù)達3 858萬人次，比去年同期增長37.2% [3]。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利益相關(guān)者分析的必要性

利益相關(guān)者管理理論認為，公眾不斷變化的期望的滿足程度直接影響組織實現(xiàn)效益的程度。盡管中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了一定的進展，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)滿意度上仍存在較大的提升空間。目前，中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展存在的諸如投入效率低、衛(wèi)生人員素質(zhì)低、服務(wù)功能不健全、與相關(guān)政策配套性差、分布不合理等問題 [4]，涉及到作為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動主體的政府、機構(gòu)、服務(wù)人員及服務(wù)對象等多個群體，他們同時也是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要利益相關(guān)者。這些利益相關(guān)群體對于資源的擁有和控制以及對于政策影響力的差異，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)的發(fā)展有著較大的影響。多種利益相關(guān)群體關(guān)系調(diào)整過程中，其價值取向和倫理選擇等將直接關(guān)乎衛(wèi)生公平與公正目標的最終實現(xiàn) [5]。因此，正視利益相關(guān)者的分類，并對不同類別相關(guān)者采取相應(yīng)策略，才能在資源配置合理化和優(yōu)化的背景下實現(xiàn)組織的效益化和效率化。

三、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利益相關(guān)者分析

1.醫(yī)療服務(wù)對象和服務(wù)人員之間的博弈。在醫(yī)療服務(wù)對象和服務(wù)人員之間關(guān)系研究中關(guān)注較多的便是雙方的信息不對稱。信息不對稱是一個經(jīng)濟學術(shù)語，它強調(diào)這么一種狀態(tài)，締約當事人一方知道而另一方不知道，甚至第三方也無法驗證，即使能夠驗證，也需要花費很大物力、財力和精力，在經(jīng)濟上是不劃算的。由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)壁壘和信息搜集的高成本，患者在醫(yī)療服務(wù)過程中處于被動地位，信息高度不對稱成為醫(yī)療市場的基本特征之一[6]。醫(yī)療服務(wù)市場中這種信息不對稱的存在，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不能達到帕累托最優(yōu)，破壞了醫(yī)患間的信任，抑制了醫(yī)療服務(wù)市場的健康發(fā)展[7]。尤其是在醫(yī)療服務(wù)提供缺少相應(yīng)的監(jiān)督機制制約時，勢必易造成忽視一方的利益去滿足另一方的訴求的現(xiàn)象，如大處方、濫檢查和防御性治療等，勢必使服務(wù)對象利益受損。

2.政府與機構(gòu)之間的博弈。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，有公益性，不以營利為目的[8]。這也就意味著，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其產(chǎn)品具有公共物品性質(zhì)。在市場經(jīng)濟條件下，衛(wèi)生資源的有效配置必須依靠政府的管理和公共財政的支持，來保障廣大人民群眾的公共衛(wèi)生需求，也就決定政府主導(dǎo)下的足額投入就成為了充分落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的關(guān)鍵[9]。在不投入或者投入不足的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要開展符合服務(wù)對象和政府要求的服務(wù)，勢必造成“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象的出現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所提供的服務(wù)或產(chǎn)品最終將由患者買單。但增加衛(wèi)生投入勢必涉及政府財政的重新分配，政府及有關(guān)機構(gòu)如何克服既得利益者的阻力，在明確各利益團體的價值取向及其對政策目標的影響的基礎(chǔ)上，如何有效對社區(qū)衛(wèi)生市場進行規(guī)范，對涉及的利益群體博弈行為進行限制，將直接關(guān)系到政府是否有足夠動力支持這一改革。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間也存在利益沖突。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成立的主要形式有以下幾種：（1）由一級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)整體轉(zhuǎn)型：這種模式，為目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主導(dǎo)形成方式。（2）由綜合性醫(yī)院提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：此種模式依托綜合性大型醫(yī)院，以醫(yī)院為后盾，保健科為中心，逐級輻射地段保健醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生保健中心，形成完整的服務(wù)體系。（3）由企業(yè)醫(yī)院提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式：此種模式多是面向許多大中型企事業(yè)單位，他們有自己的醫(yī)療機構(gòu)，為單位職工及家屬或附近社區(qū)居民提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。（4）由社會力量舉辦：此種模式對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織機構(gòu)設(shè)置依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在新興社區(qū)允許競爭，凡能提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的基本條件，符合法律法規(guī)，能獨立承擔民事責任的法人或自然人均可申請舉辦。多種所有制形式的實體雖然可以部分彌補政府投入的不足，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)整體相對投入不足的情況下，必然面臨不同形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間政府專項經(jīng)費投入、優(yōu)惠政策、補償?shù)确矫娴睦鏇_突。

四、結(jié)論和建議

1.政府方面。（1） 加強政策扶持。衛(wèi)生政策是控制醫(yī)學知識和資源的社會使用或使這種使用最優(yōu)化的戰(zhàn)略 [10]。政策制定者也是政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要角色之一。衛(wèi)生政策所具有的定位、導(dǎo)向和調(diào)節(jié)作用，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境，為醫(yī)護人員的工作內(nèi)容及價值取向指明方向，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。（2）強化政府監(jiān)督。目前中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作人員多數(shù)沒有經(jīng)過專門的全科醫(yī)學培訓，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)與發(fā)展所需要的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)與人文素養(yǎng)尚不能滿足“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，僅僅依靠自律來約束不道德的醫(yī)療行為的方法所發(fā)揮的道德作用還遠遠不足；同時不同形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間所存在的利益博弈給倫理問題的出現(xiàn)提供了“合適”的土壤。因此，建立適合中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的監(jiān)督機制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與服務(wù)過程進行系統(tǒng)、全面和有效的監(jiān)督與評估，以規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)人員之間形成良好的倫理環(huán)境，也是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的有效途徑之一。（3）擴大財政投入。如何緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域普遍存在的醫(yī)藥資源供需矛盾突出、“看病難，看病貴”問題凸顯的現(xiàn)象，尤其是保證弱勢人群、貧困人群看得起病，真正體現(xiàn)出衛(wèi)生公平的實際平等而不是形式平等，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中一個棘手的問題。這個問題的解決對于政府的要求集中體現(xiàn)在政府財政投入上。加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，建立覆蓋面更為廣泛的適合中國的醫(yī)療保障體系，可促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置，有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利用率，同時可減輕個人支付負擔，確保社區(qū)居民真正受益，真正意義上實現(xiàn)居民平等享受基本衛(wèi)生服務(wù)。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及人員方面。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的利益博弈影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)范性。這就需要我們一方面，在政策層面加快醫(yī)療服務(wù)滿意度監(jiān)督、評價機制等的建設(shè)；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要不斷地用正確的價值觀、倫理觀等規(guī)范其成員的思想與行為，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的社會形象和服務(wù)對象的滿意度，這些都將成為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生行為，促進機構(gòu)之間的良性競爭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)提供者方面，則應(yīng)在政府監(jiān)督下，注重自我完善，努力提高業(yè)務(wù)技能和倫理觀念、改善就診條件，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的包括基本人權(quán)和對衛(wèi)生服務(wù)滿意度在內(nèi)的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性。在服務(wù)過程中充分體現(xiàn)以人為本、以健康為本理念的服務(wù)意識，吸引更多的社區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

3.服務(wù)對象方面。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)利用率低是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在的較為普遍的現(xiàn)象。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或政府有必要借助大眾媒體所發(fā)揮輿論導(dǎo)向作用，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度，讓社區(qū)居民全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容及優(yōu)勢等，引導(dǎo)人們改變重治輕防的衛(wèi)生觀念和有病往大醫(yī)院跑的就醫(yī)習慣，以提高社區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的程度，進而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率和滿意度。

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[責任編輯 陳鳳雪]