【摘要】目的 比較腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤與開腹手術(shù)保留輸卵管治療輸卵管妊娠的療效。方法 將2006年10月～2010年10月在筆者所在醫(yī)院住院治療的200例輸卵管妊娠患者按手術(shù)方式不同分為腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤組（100例）和開腹手術(shù)組（100例），對(duì)兩組患者的臨床資料和預(yù)后進(jìn)行比較。結(jié)果 腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤組較開腹手術(shù)組住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保留輸卵管治療輸卵管妊娠能達(dá)到微創(chuàng)的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠；甲氨蝶呤；腹腔鏡

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，是早孕期孕婦死亡的首要原因，嚴(yán)重威脅著患者的健康與生命。因?yàn)榕枨桓腥?、人工流產(chǎn)率升高等諸多原因的關(guān)系，近年來異位妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)由于較安全、對(duì)患者創(chuàng)傷小、瘢痕小、較美觀，因而，在婦科開展較早。特別是隨著腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提高和各種監(jiān)護(hù)措施的加強(qiáng)，腹腔鏡手術(shù)已廣泛的應(yīng)用在異位妊娠的治療中。現(xiàn)對(duì)2006年10月～2010年10月本院行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠患者200例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2006年10月～2010年10月間200例異位妊娠患者。根據(jù)血β-HCG和彩超確診為未破裂型異位妊娠且要求保留生育功能者。患者條件：（1）生命體征平穩(wěn)，血壓、脈搏穩(wěn)定，無內(nèi)出血或內(nèi)出血量較少，估計(jì)盆腔積液量<100 ml。（2）超聲提示宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)包塊直徑<4 cm，包塊內(nèi)有明顯心管搏動(dòng)者及排除宮角、宮頸部妊娠。（3）血β-HCG<2000 IU/L。（4）要求保留生育功能者。隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)（觀察組）100例和開腹手術(shù)（對(duì)照組）100例。兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕囊大小、病變類型及輸卵管病變部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：器械采用stryker公司生產(chǎn)的全套腹腔鏡設(shè)施及配套手術(shù)器械，為減輕患者腹腔鏡檢查時(shí)切口的疼痛及變換手法引起的疼痛，采用連續(xù)硬膜外麻醉，位置在臍孔上／下緣vefess針穿刺進(jìn)腹，產(chǎn)生CO2氣腹。３個(gè)troear的位置在臍孔（10 mm）、右下腹（5 mm）、左下腹（5 mm或10 mm），需使用手術(shù)器械實(shí)施操作，確認(rèn)輸卵管妊娠診斷無誤后，根據(jù)病變部位和類型選擇手術(shù)術(shù)式。（1）輸卵管開窗取胚術(shù)：輸卵管壺腹部或峽部妊娠患者采用此術(shù)式，于包塊最突出部位縱向電凝切開約1～2 cm，清除腔內(nèi)妊娠物。（2）輸卵管傘端擠壓術(shù)：輸卵管傘端及輸卵管壺腹部遠(yuǎn)端近傘部妊娠患者采用此術(shù)式，從輸卵管近端輕輕擠壓將妊娠組織從傘端擠出或鉗夾后取出。手術(shù)時(shí)均于妊娠處局部注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，以預(yù)防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。標(biāo)本較小時(shí)可自套管內(nèi)取出，大者裝入自制標(biāo)本袋中自左下腹戳孔取出。手術(shù)完成后，排空腹腔CO2，縫合３個(gè)戳孔，留置導(dǎo)尿管，定期檢查血β-HCG至恢復(fù)正常。對(duì)照組：行常規(guī)開腹準(zhǔn)備，于下腹正中縱切口6～8 cm，進(jìn)入腹腔，100例中行輸卵管部分切除術(shù)58例、輸卵管開窗術(shù)42例，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，定期檢查血β-HCG至恢復(fù)正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間等方面的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較不同手術(shù)方式對(duì)治療結(jié)果及預(yù)后的影響，觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者術(shù)后病理診斷結(jié)果均與手術(shù)診斷相符，患者恢復(fù)良好，術(shù)后血β-HCG均在４周內(nèi)逐漸下降至正常，無持續(xù)性宮外孕發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在婦科臨床的應(yīng)用較為廣泛，目前被認(rèn)為是異位妊娠首選的手術(shù)方式。隨著婦科醫(yī)生鏡下運(yùn)針技巧和縫合技術(shù)的熟練，使原來視為腹腔鏡手術(shù)禁忌而必須開腹手術(shù)才能完成的輸卵管間質(zhì)部妊娠也可以在腹腔鏡下實(shí)施。甲氨蝶呤化學(xué)結(jié)構(gòu)與葉酸相似，是一種抗代謝藥，為二氫葉酸還原酶抑制劑，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，使DNA合成受阻，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。經(jīng)腹腔鏡行輸卵管手術(shù)，如果輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全清除干凈或取出組織時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)，可造成持續(xù)性異位妊娠，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)輸卵管破裂或其他部位破裂。局部注射甲氨蝶呤主要是抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞的增長，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。觀察組局部注射甲氨蝶呤20 ml，術(shù)后血β-HCG下降快、幅度大，能降低持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。比較腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)治療異位妊娠的療效，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)組除手術(shù)時(shí)間與剖腹手術(shù)組比較差異無顯著性外，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均明顯少于剖腹手術(shù)組。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)視野開闊且清晰，易清除腹腔內(nèi)的積血及血塊，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較而言，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、腹壁美觀、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院天數(shù)少等，并且具有較高的安全性、可行性，局部注射甲氨蝶呤可以預(yù)防持續(xù)性宮外孕的發(fā)生，可見腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保守性手術(shù)治療輸卵管異位妊娠，可作為希望保留生育功能異位妊娠患者的首選方案。