【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力引起大出血的最佳治療方法。方法 選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮不良致產(chǎn)后出血病例114例，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支27例，作為觀察1組，采用B-Lynch外科縫合術(shù)30例作為觀察2組，宮腔填塞治療的28例作為對(duì)照組，對(duì)比三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、成功率、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察1組和2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、成功率及治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支和B-Lynch縫合術(shù)均具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后病率少等優(yōu)點(diǎn)，既能有效治療剖宮術(shù)中因子宮收縮不良所致的產(chǎn)后出血，又能保留子宮。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血；子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；B-Lynch縫合法

產(chǎn)后出血是危及孕產(chǎn)婦身體健康的主要疾病之一，也是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。其中因?qū)m縮乏力引起的出血占70%～90%以上。如不及時(shí)止血，將危及產(chǎn)婦生命。既往在采取按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔填塞、壓迫子宮動(dòng)脈等方法均不能止血時(shí)，為搶救產(chǎn)婦生命，多行子宮次全切除術(shù)。本院自2004年采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支和B-Lynch外科縫合術(shù)，對(duì)術(shù)中宮縮乏力性出血取得了顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

１.１ 一般資料 從2004年5月～2010年６月在本院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血>500 ml的114例，均予按摩子宮同時(shí)應(yīng)用宮縮劑，出血好轉(zhuǎn)29例；余85例采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)的27例作為觀察1組、采用B-Lynch外科縫合術(shù)30例作為觀察2組，采用宮腔填塞紗條壓迫的28例作為對(duì)照組，三組年齡，產(chǎn)次、妊娠合并癥和（或）并發(fā)癥，胎位、胎兒大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

１.２ 方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 將子宮托出切口外，在子宮峽部?jī)蓚?cè)跳動(dòng)子宮動(dòng)脈上行支的起始段，1號(hào)ＤＧ縫合線從子宮前面子宮內(nèi)側(cè)２～3 cm處進(jìn)針，穿過(guò)肌層， 包括一定量的肌肉，再經(jīng)后部子宮動(dòng)靜脈的血管叢外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)穿出，收緊打結(jié)。同法處理對(duì)側(cè)。

1.2.2 B-Lynch外科縫合術(shù) 將子宮托出切口外，用1號(hào)可吸收線距子宮切口右下方和宮旁各3 cm處進(jìn)針，穿過(guò)宮腔至切口上方3 cm處出針，將線垂直加壓拉向?qū)m底并繞向后壁，至切口相對(duì)應(yīng)部位進(jìn)針至宮腔，從切口左側(cè)出針至子宮后壁，再?gòu)淖訉m后壁繞宮底垂直拉向前壁，在與右側(cè)相應(yīng)部位縫合左側(cè)緣，加壓牽拉兩側(cè)線，檢查有無(wú)出血，結(jié)扎。縫合關(guān)閉子宮切口。

1.2.3 宮腔填塞 應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮的同時(shí)，直視下用寬5 cm，長(zhǎng)5 m的無(wú)菌紗條，自宮底依次填塞，不留空隙，尾端自宮頸口送入陰道，縫合子宮下段橫切口，縫至切口近側(cè)端約3 cm時(shí)，觀察宮腔出血情況后再縫合近側(cè)，24h后從陰道緩緩取出紗條。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 觀察1組在實(shí)施子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)后， 子宮縮小變硬，出血停止，平均手術(shù)時(shí)間（38±15） min， 觀察2組采用B-Lynch縫合法，子宮加壓，出血停止，平均手術(shù)時(shí)間（35±10） min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（63±15） min， 1組與2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 術(shù)中出血量 觀察1組術(shù)中出血量平均（500±150） ml， 觀察2組術(shù)中出血量平均（500±120） ml，無(wú)一例患者輸血，對(duì)照組平均出血量（800±250） ml，有6例患者輸血，1組與2組兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 成功率 觀察1組和觀察2組均止血完好，保留子宮，對(duì)照組28例有2例行子宮次全切除術(shù)。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察1組和2組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，縮宮素治療3～5 d，觀察組術(shù)后體溫超過(guò)38 ℃者2例，對(duì)照組術(shù)后常規(guī)抗生素，縮宮素治療5～7 d，體溫超過(guò)38 ℃者6例，超過(guò)39 ℃者2例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后惡露排出量少，平均110 ml，對(duì)照組平均250 ml，觀察組平均住院天數(shù)短5～6 d，對(duì)照組平均7～8 d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理是產(chǎn)科醫(yī)生的棘手問(wèn)題，出血難以控制是產(chǎn)科急癥，是切除子宮的指征之一。在產(chǎn)后出血的原因中，70%～90%為子宮收縮乏力，在按摩子宮的同時(shí)應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、卡孕栓等均不能奏效時(shí)，多采用宮腔填塞的方法使大多數(shù)患者的子宮得以保留，（對(duì)照組2例切除子宮）。但由于宮腔填塞的操作過(guò)程費(fèi)時(shí)，因此，盡管有些患者經(jīng)治療出血停止，但往往因失血過(guò)多造成貧血［1］（對(duì)照組6例輸血），易導(dǎo)致席漢氏綜合征。不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且宮腔填塞按順序填塞不留空隙，縫合子宮切口時(shí)不能縫及紗布，術(shù)后面臨再次出血和感染的問(wèn)題，而且術(shù)后發(fā)熱多見(jiàn)?？股赜昧看?、時(shí)間長(zhǎng)［2］。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上升支和B-Lynch外科縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，便于掌握。能有效控制出血，保留子宮，保留子宮的生育功能和內(nèi)分泌功能。有研究證明［3，4］，子宮不單純是生育器官，而且具有內(nèi)分泌功能，卵巢血供的50%來(lái)自子宮動(dòng)脈卵巢支，因此切除子宮會(huì)影響卵巢的內(nèi)分泌功能，使冠心病的發(fā)生率升高及圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松癥的提早出現(xiàn)。對(duì)于生育年齡的婦女設(shè)法保留子宮尤為重要。

妊娠子宮的血液90%來(lái)源于子宮動(dòng)脈（主要是上行支），少量來(lái)自卵巢動(dòng)脈、宮頸和陰道動(dòng)脈，縫扎一對(duì)子宮動(dòng)脈上行支后，子宮血流暫時(shí)受阻，血流減少，使出血量明顯減少。同時(shí)由于動(dòng)脈壓降低，血流緩慢，血液易凝成血栓，子宮供血受阻，肌層缺血，刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇止血［5］；可有效控制產(chǎn)后嚴(yán)重宮縮乏力性大出血。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，結(jié)扎線松解，子宮血運(yùn)及卵巢血運(yùn)恢復(fù)，故對(duì)卵巢功能無(wú)影響。避免了切除子宮、卵巢早衰及席漢綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生。

B-Lynch外科縫合術(shù)是英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院1997年首次報(bào)道的一種新的外科控制產(chǎn)后出血的縫合方法［6］。本文資料表明，在保守治療無(wú)效及抗休克的同時(shí)，行B-Lynch外科縫合術(shù)，通過(guò)縫線的走向加壓而壓迫子宮體收縮，能明顯減少盆腔動(dòng)脈壓，有效止血，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易掌握，可取得滿意的臨床效果。本文的30例完全止血，無(wú)一例切除子宮。

本文資料表明，在按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑治療無(wú)效時(shí)，在抗休克的同時(shí)急行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或B-Lynch外科縫合術(shù)，使子宮收縮明顯變硬，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易掌握，手術(shù)時(shí)間短，在短時(shí)間內(nèi)止血，故出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后患者均未引起嚴(yán)重貧血，無(wú)宮內(nèi)感染的潛在因素，故用藥時(shí)間短，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，為患者節(jié)省了額外的醫(yī)療費(fèi)用，有良好的社會(huì)效益，值得推廣。具體手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況決定采用哪種術(shù)式，術(shù)中避免損傷輸尿管和膀胱。本研究中兩種術(shù)式均取得了滿意效果（86例完全止血，無(wú)1例切除子宮）。但應(yīng)注意，子宮下段接受子宮動(dòng)脈下行支和陰道動(dòng)脈的血液供應(yīng)，因此對(duì)于子宮下段出血和中央型前置胎盤(pán)大出血結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支和B-Lynch外科縫合術(shù)效果較差，而應(yīng)盡快采取紗布填塞或其他方法止血。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王志群，胡婭莉，李潔，等.B-Lynch 縫合在防治剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力出血中的作用.江蘇醫(yī)藥雜志，2004，30（11）：857.

［2］ 成金煥.前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用紗條填塞宮腔止血效果分析.中國(guó)婦幼保健，2005，20（3）:306.

［3］ 吳京芳，鐵曉玲，高原.B-Lynch縫線法在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用.中國(guó)基層醫(yī)藥，2002，9（2）：155.

［4］ 梁?，?剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力應(yīng)用改良B-Lynch縫合的療效.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（10）：123.

［5］ 李家福，胡珈瑞，羅新，等.結(jié)扎子宮動(dòng)脈上升支對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)出血的防治.子宮實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）:415.

［6］ 徐增祥，史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:615.