【摘要】目的 觀察婦科患者腹腔鏡術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 隨機(jī)將40例年齡19～39歲，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者分成兩組，每組20例，PCEA組給予甲磺酸羅哌卡因＋舒芬太尼＋力月西硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對(duì)照組按全麻后處理，未行術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜程度、舒適評(píng)分、不良反應(yīng)。結(jié)果 PCEA組鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜程度、舒適評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 腹腔鏡婦科手術(shù)后的患者，硬膜外自控鎮(zhèn)痛安全可行，鎮(zhèn)痛效果滿意，但PCEA組鎮(zhèn)痛需加強(qiáng)硬膜外導(dǎo)管的管理。

【關(guān)鍵詞】婦科；自控鎮(zhèn)痛；腹腔鏡

腹腔鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但仍存在術(shù)后疼痛，尤其是術(shù)后24h內(nèi)。只有腹腔鏡術(shù)后的疼痛問題解決，其優(yōu)越性才能得到更好的體現(xiàn)。筆者所在醫(yī)院在婦科腹腔鏡術(shù)后同時(shí)應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因、舒芬太尼和力月西硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009～2010年我院擇期在全麻下行婦科腹腔鏡 （子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫切除） 手術(shù)治療的患者40例，年齡19～39歲，體重40～60 kg， ASA I級(jí)或Ⅱ級(jí)，術(shù)前肝腎功能、血小板檢查、凝血功能檢查正常，無硬膜外穿刺禁忌證。符合條件的患者隨機(jī)分為PCEA組和對(duì)照組，每組各20例。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min為患者肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR、SpO2和PetCO2等。PCEA組全麻誘導(dǎo)前經(jīng)L2～3椎間隙穿刺，硬膜外頭向置管3 cm，注入2%利多卡因試驗(yàn)劑量4 ml，以確定硬膜外穿刺成功，兩組患者麻醉誘導(dǎo)均依次靜注咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)）0.05 mg/kg、丙泊酚（迪施寧，清遠(yuǎn)嘉博制藥）1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）1 μg/kg、維庫(kù)溴銨（仙林，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.1 mg/kg，插入氣管導(dǎo)管后機(jī)控呼吸，維持呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶ 2，調(diào)整呼吸頻率11～16次/min，PCEA組間斷硬膜外每30～40 min注入2%利多卡因5 ml維持麻醉，全麻維持以丙泊酚3～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.07～0.14 μg/（kg·min），持續(xù)輸注，間斷靜注維庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中呼氣末CO2分壓維持在35～40 mm Hg。手術(shù)臨結(jié)束準(zhǔn)備縫皮時(shí)，停止輸注丙泊酚，最后一針縫合結(jié)束停止輸注瑞芬太尼。術(shù)畢靜注新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松作用?；颊呷壳逍?，拔除氣管導(dǎo)管，回病房后均經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。對(duì)照組全麻誘導(dǎo)、麻醉維持及呼吸參數(shù)同PCEA組。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 PCEA組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連接PCA泵（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司），給予甲磺酸羅哌卡因（澤榮，山東魯抗辰欣藥業(yè)）178.8 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）50 μg，咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)）10 mg加生理鹽水至100 ml；PCA參數(shù)均設(shè)置為負(fù)荷劑量2～3 ml，單次PCA量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，背景流量2.0 ml/h。為避免主觀因素的影響，實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛者不參與觀察及檢測(cè)結(jié)果。對(duì)照組疼痛時(shí)肌注哌替啶。

1.4 觀察指標(biāo) 疼痛強(qiáng)度：用視覺模擬評(píng)分法（VAS），評(píng)價(jià)術(shù)后2 h、4h、6 h、12 h、24h靜息時(shí)和活動(dòng)后（咳嗽或者由平臥位坐起時(shí)）疼痛強(qiáng)度。術(shù)后24h鎮(zhèn)痛滿意度：用10分法詢問患者對(duì)鎮(zhèn)痛的整體滿意度，“0”分表示最不滿意，“10”分表示最滿意。以肌注哌替啶的作為鎮(zhèn)痛的補(bǔ)救措施，并記錄時(shí)間、次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間VAS評(píng)分的比較 PCEA組術(shù)后2 h、4h、6 h、12 h和24h的靜息時(shí)與活動(dòng)后VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組間鎮(zhèn)痛滿意度的比較 PCEA組24h鎮(zhèn)痛滿意度平均為（8.1±1.2）分，明顯高于對(duì)照組的（5.2±0.9）分（P<0.05）。

2.3 兩組間鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施的比較 PCEA組術(shù)后無一例需要肌注哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛；對(duì)照組術(shù)后需要肌注哌替啶鎮(zhèn)痛者15例，均在術(shù)后4～8 h肌注，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡婦科手術(shù)現(xiàn)已成為腹腔鏡中最成熟的手術(shù)方式之一，隨著腹腔鏡婦科手術(shù)水平的逐步提高和手術(shù)規(guī)范的日益完善，它具有廣泛的發(fā)展前景。腹腔鏡術(shù)后早期疼痛是值得重視的問題，疼痛是由不同的因素形成，引起疼痛的機(jī)制不盡相同，因此，目前多主張采用多種方法聯(lián)合治療［1］。婦科患者由于多為年輕女性，對(duì)疼痛的耐受性差，因此，采用安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法非常重要。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法采用肌注哌替啶，但是維持的時(shí)間短，效果不夠滿意。本研究結(jié)果表明，PCEA可削弱手術(shù)和疼痛帶來的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)心、肺、凝血、胃腸道功能和神經(jīng)內(nèi)分泌等多系統(tǒng)均有益，提示PCEA鎮(zhèn)痛效果滿意。

硬膜外甲磺酸羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛具有不同的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征。甲磺酸羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，不僅具有作用時(shí)間長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)，而且還具有以下特點(diǎn)：心臟毒性低，引起心律失常的閾值高，心臟復(fù)蘇的成功率高；中樞神經(jīng)的毒性低；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯分離；有外周血管收縮作用，因此適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［2］。PCEA組選用0.1788%甲磺酸羅哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，直接作用于脊髓神經(jīng)根；術(shù)后鎮(zhèn)痛將局麻藥物與阿片類藥物合用可減少兩種藥物的劑量，維持或增強(qiáng)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，減少阿片類藥物和（或）局麻藥不良反應(yīng)的發(fā)生率。選用0.1788%甲磺酸羅哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，雖然以2 ml/h的速度輸注，但同樣能取得了較理想的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)良率達(dá)93.3%，而且不良反應(yīng)少。

綜上所述，腹腔鏡婦科手術(shù)后的患者，硬膜外甲磺酸羅哌卡因加舒芬太尼加力月西自控鎮(zhèn)痛安全可行，鎮(zhèn)痛效果滿意，但在鎮(zhèn)痛過程中需加強(qiáng)硬膜外導(dǎo)管的管理。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 薛楊，龔志毅.腹腔鏡手術(shù)后的疼痛治療.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（4）：377.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：525，630.