【摘要】目的 對比分析腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)后一期縫合膽總管與置“T”管引流的療效。方法 回顧分析筆者所在醫(yī)院63例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)的臨床資料，其中一期縫合32例，T管引流31例。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一期縫合組的術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間均短于“T”管引流組，住院費用低于引流組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握一期縫合適應(yīng)證的條件下，腹腔鏡膽總管切開探查后一期縫合較“T”管引流療效更好。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查；膽總管結(jié)石；一期縫合；“T”管引流

微創(chuàng)時代下，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)(LCBDE)治療膽管結(jié)石日益成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代了經(jīng)過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊良性疾病的新標(biāo)準(zhǔn)［1］。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例中，約有8％～15％合并有膽總管結(jié)石，特別是高齡患者膽囊結(jié)石合并有膽總管結(jié)石的比例更高。然而，膽總管切開取石后是否必須放置T管，一直存在爭議［2］。為此，本文回顧了筆者所在醫(yī)院2006年5月～2011年5月成功實施LCBDE 63例的臨床資料，探討了膽管一期縫合在LCBDE中的可行性及適應(yīng)證，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例患者中男30例，女33例，年齡31～67歲，平均(47.3±8.4)歲，一期縫合組32例，T管引流組31例。所有患者均有不同程度的右上腹痛，入院時41例黃疸，17例有發(fā)熱史，5例有胰腺炎史。所有患者均無上腹部手術(shù)史及急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)。術(shù)前均經(jīng)彩超、MRCP檢查示不同程度的膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石，其中4l例合并膽囊結(jié)石。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前膽紅素水平、膽總管直徑方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用氣管插管全麻，常規(guī)先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)［2］。用電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，根據(jù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽總管或從右側(cè)5 mm套管放入穿刺針，穿刺膽總管抽出膽汁以確認(rèn)膽總管。以彎剪或電凝鉤沿穿刺孔縱向切開總膽管前壁1.0～1.5 cm，選擇在膽囊管與膽總管交匯處上方0.3 cm至下方0.8 cm的無血管區(qū)切開膽總管前壁，直視下將上下端結(jié)石輕輕擠入切口。

縫合組一期縫合膽總管。對腹腔鏡膽道探查后，符合一期縫合條件的可以采取以下方法縫合，用4-0或5-0無損傷可吸收縫合線對準(zhǔn)膽總管切口，可以采用間斷縫合法、“8”字縫合或連續(xù)扣鎖縫合法均可，針距及邊距以1.0～1.5 mm為妥，做三重外科結(jié)，必須嚴(yán)密縫合，針距疏密一致，收緊縫線力度適當(dāng)。

引流組選擇與膽總管直徑相適應(yīng)的“T”形管，如嵌頓石大應(yīng)放粗“T”形管，二橫臂剪斷2.0～2.5 mm，剖開剪細(xì)。經(jīng)劍突下套針孔放入腹腔內(nèi)，在腹腔鏡下用尖鉗夾住一橫臂，用另一鉗提起膽管切口，將一橫臂向膽管下端放入“T”形管，將直臂順勢推入，直到另一橫臂也順著滑入膽管內(nèi)時，再輕輕撥直橫臂使上端橫臂滑入膽管上端，安放平直，適當(dāng)上下松動，以免扭曲或折疊。做結(jié)以顯微外科鉗子做結(jié)法，以外科三重結(jié)為妥。縫合完畢后，輕輕牽拉“T”形管直臂不易滑出，無膽汁滲漏。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一期縫合組的術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間均短于“T”管引流組，住院費用低于引流組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽總管切開探查后安放“T”形管引流與膽總管一期縫合的比較如下。

3.1 安放“T”形管 常規(guī)開腹膽總管切開探查術(shù)中要用不同型號膽道探子探查膽管下端的通暢情況，加上用取石鉗取石等都對膽管有明顯的機(jī)械刺激，術(shù)后必然伴有膽管水腫，特別是十二指腸乳頭的水腫，故對于術(shù)中取凈結(jié)石的患者，其安放“T”形管的目的主要是在乳頭水腫時引流膽汁，減低膽管壓力，防止或減輕膽瘺，雖然“T”形管有術(shù)后丟失膽汁液、延長住院及術(shù)后恢復(fù)時間、給患者帶來不便和一些并發(fā)癥發(fā)生，也偶見一期縫合成功的報道，但仍然無法改變膽總管切開探查后放置“T”形管的經(jīng)典手術(shù)方法［3］。

3.2 一期縫合膽道的適應(yīng)證 一期縫合膽道的適應(yīng)證有：（1）膽總管較粗，直徑大于1 cm。（2）肝內(nèi)膽管無異常者。（3）腹腔鏡探查陰性或結(jié)石已取盡（所取結(jié)石與術(shù)前B超、ERCP等方法相吻合）。（4）膽道無明顯炎癥。（5）膽道下段通暢無狹窄，并能順利通過膽道鏡進(jìn)入十二指腸，可以一期縫合膽管。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性，治療合適的膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者是安全可行的，值得臨床上推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 韓威，張忠濤，李建設(shè)，等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石技巧(附292例分析).中國實用外科雜志，2010，30(3)：200-202.

［2］ 賀為人，馬明坤，彭祥玉.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石膽總管一期縫合60例分析.肝膽胰外科雜志，2003，15(1)：33.

［3］ 索運(yùn)生，徐琳，陳安平，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(10)：942.