【摘要】目的 探討髕骨橫形骨折切開及微創(chuàng)治療的方法及療效。方法 自2005年01月～2010年11月，本科應(yīng)用張力帶鋼絲技術(shù)，分別采用切開復(fù)位內(nèi)固定及膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折共43例，其中切開復(fù)位內(nèi)固定組28例，微創(chuàng)內(nèi)固定治療組15例。結(jié)果 隨訪5～22個月，平均11月，所有病例均獲骨性愈合，功能評價按胥少汀評分法評分，切開復(fù)位內(nèi)固定組優(yōu)20例（71.4%），良8例（28.6%）；微創(chuàng)內(nèi)固定治療組優(yōu)12例（80%），良3例（20%）。結(jié)論 張力帶鋼絲在髕骨橫形骨折的臨床應(yīng)用療效確切、可靠。膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療較常規(guī)切開復(fù)位方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可同時探查及處理可能存在的其他膝關(guān)節(jié)損傷，是一種較好的治療方法。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；內(nèi)固定；髕骨橫形骨折

髕骨骨折約占全身骨折的1%。橫形骨折是髕骨骨折的常見類型。目前大多學(xué)者推崇使用張力帶技術(shù)對存在移位的髕骨橫形骨折進行治療。自2005年01月～2010年11月，本科分別采用切開復(fù)位內(nèi)固定及膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折共43例，其中切開復(fù)位內(nèi)固定組28例（2005年01月～2008年04月），微創(chuàng)內(nèi)固定治療組15例（2008年05月～2010年11月），均取得良好的效果，以微創(chuàng)內(nèi)固定治療組為佳，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 切開復(fù)位內(nèi)固定組28例，男17例，女11例，年齡17～65歲。左膝17例，右膝11例。閉合性骨折27例，開放性骨折1例，無合并骨折。膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療組15例，男9例，女6例，年齡21～69歲。左膝8例，右膝7例。均為閉合性骨折，合并脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折1例。兩組病例均采取克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定方法。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉及體位 所有病例均采用仰臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)使用止血帶。

1.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定組 均采用正中縱向切口，長度約8～10 cm，顯露骨折端后，沖洗關(guān)節(jié)腔，整復(fù)骨折后，進行克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定。

1.2.3 膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療組 選擇常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡及沖洗管路，先將關(guān)節(jié)腔積血釋放后沖洗至沖洗水清亮后，探查半月板、交叉韌帶等，清除骨及軟骨碎片，清理骨折端。伸膝位，予兩把巾鉗分別橫形把持骨折遠(yuǎn)近端后，于關(guān)節(jié)鏡及C臂X光機監(jiān)視下，進行手法及探針關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位滿意后，予點式復(fù)位鉗臨時固定骨折，暫時退出關(guān)節(jié)鏡。2枚克氏針分別由髕骨下極縱向鉆入，兩針間距約2 cm，于髕骨上極鉆出后屈膝90°位后經(jīng)皮鉆出，再次置鏡檢查關(guān)節(jié)面平整后。入出針部分別延長切口約1 cm，分離軟組織至克氏針與骨交界處，使用尖端磨尖的金屬細(xì)吸頭作為鋼絲穿入器經(jīng)上述切口及皮下穿入鋼絲環(huán)繞克氏針后收緊，使其緊貼髕骨上下極骨緣后打結(jié)、間斷折彎置于克氏針旁，其余操作同常規(guī)術(shù)式。再次關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，固定穩(wěn)定后，置引流，關(guān)閉切口，加壓包扎。手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

隨訪5～22個月，平均11月，兩組病例均獲骨性愈合，功能評價按胥少汀評分法評分。膝關(guān)節(jié)功能滿意。

2.1 切開復(fù)位內(nèi)固定組共28例患者，優(yōu)20例（71.4%），良8例（28.6%）；多數(shù)病例于7～12 d主動屈膝達(dá)90°。其中3例患者出現(xiàn)切口內(nèi)脂肪液化，1例患者出現(xiàn)部分皮緣壞死。經(jīng)擴創(chuàng)及換藥后，切口二期愈合，無感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。5例出現(xiàn)較重切口瘢痕增生并瘙癢，經(jīng)對癥治療緩解，其中2例女性患者對外觀不滿意。

2.2 膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)組共15例患者，優(yōu)12例（80%），良3例（20%）。多數(shù)病例于4～9 d主動屈膝達(dá)90°。前2例患者，因初期關(guān)節(jié)鏡操作不熟練，及與助手配合尚不默契，關(guān)節(jié)面恢復(fù)不理想，改行切開復(fù)位。1例出現(xiàn)較重切口瘢痕增生并瘙癢，經(jīng)對癥治療緩解。無切口內(nèi)脂肪液化及皮緣壞死、感染等并發(fā)癥。無患者對外觀不滿意。

3 討論

髕骨骨折所報道的病例大部分為橫形骨折。髕骨骨折造成最重要影響為伸膝裝置的連續(xù)性喪失及潛在的髕骨關(guān)節(jié)不匹配。骨折分離超過3～4 mm及關(guān)節(jié)面不平超過2～3 mm則有手術(shù)指征。治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的外形，修復(fù)伸膝裝置并確切固定，以允許早期活動［1］。通過髕骨的力量較大，所以髕骨需要耐受高張力的內(nèi)固定。張力帶鋼絲能有效地將張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?，是最常用的固定治療髕骨骨折的方法［2］。在臨床已被證實切實可靠。上述兩組病例均采用克氏針張力帶固定原理，均取得了滿意的療效。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)逐漸開展，并取得良好的效果［3］。膝關(guān)節(jié)鏡下輔助手術(shù)可以有效減少關(guān)節(jié)腔暴露，減少關(guān)節(jié)腔感染幾率，能使軟骨面復(fù)位準(zhǔn)確，同時可進行關(guān)節(jié)腔清理及探查，可有效減少漏診及對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)。李健等［4］報道，經(jīng)皮張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折具有符合生物力學(xué)、創(chuàng)傷小、療效確切和恢復(fù)快等特點。而C臂X光機的術(shù)中監(jiān)測更是可以有效的控制克氏針的進針及走形，可減少因盲打而出現(xiàn)的角度偏移，位置不佳，需重復(fù)穿刺，增加創(chuàng)傷及感染幾率等風(fēng)險。

基于上述輔助設(shè)備及方法的優(yōu)點，筆者采用膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折，通過手術(shù)及術(shù)后隨訪的觀察認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)點：（1）可以直觀了解軟骨面復(fù)位情況，軟骨面的恢復(fù)平整是減少或避免術(shù)后創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)軟骨面于X線檢查中不顯影，故往往依靠C臂透視并不能保證軟骨面的平整。筆者在本組病例中就發(fā)現(xiàn)有4例患者在透視下骨質(zhì)對位良好而軟骨面對位不佳。（2）周圍組織破壞小，無需顯露及剝離髕骨前方軟組織，相對較少的破壞髕骨血循環(huán)，因軟組織的剝離，可產(chǎn)生傷口并發(fā)癥和感染，利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。（3）可以直觀的探查關(guān)節(jié)囊損傷大小，并決定是否進行縫合、修補?？梢栽谑中g(shù)中同時探查其他隱性關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如半月板損傷、交叉韌帶損傷等。筆者在本組病例發(fā)現(xiàn)1例外側(cè)半月板前角破裂損傷，于關(guān)節(jié)鏡下同期行半月板修整處理。（4）切口較常規(guī)正中縱向切口小，術(shù)后早期主動活動時疼痛較輕，利于功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)達(dá)到屈曲90°時間明顯縮短。術(shù)后遠(yuǎn)期瘢痕增生少，出現(xiàn)瘢痕瘙癢癥狀幾率低。

膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折使用的局限性或不足。（1）膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折，應(yīng)該嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，對于粉碎性骨折鏡下及C臂輔助難以達(dá)到良好復(fù)位，筆者建議行切開復(fù)位內(nèi)固定，以達(dá)到良好的復(fù)位。（2）需具備較為熟練的膝關(guān)節(jié)鏡操作技巧以及與助手的良好配合。筆者在前期，因初期關(guān)節(jié)鏡操作不熟練，及與助手配合尚不默契，關(guān)節(jié)面恢復(fù)不理想，改行切開復(fù)位。剛開始進行該手術(shù)操作時間較常規(guī)切開用時較長，在用時超過60 min的病例均為前期手術(shù)，從而影響平均手術(shù)時間。隨著關(guān)節(jié)鏡操作熟練，及與助手配合默契，手術(shù)時間可明顯縮短。（3）術(shù)中灌洗可能出現(xiàn)灌洗液進入皮下，特別是關(guān)節(jié)囊破裂的患者，可能會導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。醫(yī)生及助手對腿部緊張感和捻發(fā)音的注意可以防止這種大量溢出［5］。另外建立膝關(guān)節(jié)灌洗系統(tǒng)時，關(guān)節(jié)腔壓力不能過高。

總之，張力帶鋼絲在髕骨橫形骨折的臨床應(yīng)用療效確切、可靠。膝關(guān)節(jié)鏡、C臂輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療較常規(guī)切開復(fù)位方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，可同時探查及處理可能存在的其他膝關(guān)節(jié)損傷，是一種較好的治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005: 2646，2685-2686.

［2］ 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等主譯.骨折治療的AO原則.北京：華夏出版社，487.

［3］ 敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：160.

［4］ 李健，肖祥池.經(jīng)皮穿刺張力帶固定術(shù)治療髕骨骨折的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，10（2）：76.

［5］ Heshmat Shahriaree.OConnor關(guān)節(jié)鏡外科學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：577.