【摘要】目的 研究多功能鋼絲鉗在鎖骨骨折內(nèi)固定物取除中的臨床應(yīng)用。方法 筆者對2007年1月～2010年1月本院收治的150例鎖骨骨折鋼絲內(nèi)固定物存留患者研究其取出的方法，并對鋼絲取除時間、斷裂例數(shù)及皮膚切口長度進行比較。結(jié)果 兩組病例術(shù)中鋼絲斷裂發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=39.3532，P<0.01）；手術(shù)平均時間及皮膚切口長度比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=111.8287，P<0.05；t=18.0917，P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用多功能鋼絲鉗對鎖骨骨折鋼絲內(nèi)固定物存留患者使用極其方便，實用性強，有較好的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)用多功能鋼絲鉗；鎖骨骨折；內(nèi)固定物

鎖骨骨折是臨床常見創(chuàng)傷，約占全身骨折的6%，各種年齡均可發(fā)生［1］。鎖骨骨折保守治療難以達到解剖復(fù)位，常出現(xiàn)畸形愈合，隨著骨折生物力學治療理念的發(fā)展和內(nèi)固定技術(shù)的提高，為使鎖骨骨折能夠達到解剖復(fù)位，固定可靠，早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高骨折愈合率的目的，臨床逐漸傾向于切開復(fù)位內(nèi)固定治療。內(nèi)固定方法及固定材料較多，其中采用克氏針、鋼絲組合內(nèi)固定比較常見。在術(shù)后2個月由于功能鍛煉的需要以及克氏針引起的不適感等原因，克氏針往往需要先期取除，而鋼絲則要等到鎖骨骨折骨性愈合再手術(shù)取除。2007年1月～2010年1月筆者對收治的150例鎖骨骨折鋼絲內(nèi)固定物存留患者，隨機對其中的86例手術(shù)時采用自行研制的醫(yī)用多功能鋼絲鉗治療，顯著降低了手術(shù)時間、減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例患者中男96例，女54例，年齡16～81歲，平均年齡59.2歲；損傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷37例，騎車跌傷40例，滑倒摔傷44例；右側(cè)83例，左側(cè)67例。全部病例常規(guī)行術(shù)前必要輔助檢查，肩關(guān)節(jié)X線片均顯示鎖骨骨折已經(jīng)骨性愈合鋼絲存留。全部患者均行手術(shù)切開鋼絲內(nèi)固定物取除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用普通鋼絲鉗操作治療組（A組）：64例，男39例，女25例；右側(cè)38例，左側(cè)26例；內(nèi)1/3骨折者6例，中1/3者37例，中外1/3者21例；斜行骨折21例，粉碎性骨折43例。術(shù)中應(yīng)用自行研制的多功能鋼絲鉗操作治療組（B組）：86例，男57例，女29例；右側(cè)45例，左側(cè)41例；內(nèi)1/3骨折者10例，中1/3者49例，中外1/3者27例；斜行骨折29例，粉碎性骨折57例。兩組資料在性別、年齡、致傷原因以及骨折分型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比較性。

1.2 多功能鋼絲鉗的設(shè)計 醫(yī)用多功能鋼絲鉗，其中包括鉗體，鉗體上帶有剪切口和鉗嘴，剪切口靠近鉗體前端，鉗嘴為兩個半圓柱結(jié)構(gòu)，鉗體后端通過鎖定釘固定安裝有鉗柄，鉗柄從其中段至后端外擴成半圓弧狀。

1.3 手術(shù)操作方法 患者仰臥位，臂叢加頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下，患肩墊高，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，貼皮膚保護膜。以內(nèi)固定物為中心，在鎖骨前緣沿鎖骨縱軸作切口，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，顯露內(nèi)固定鋼絲。

1.3.1 A組 應(yīng)用普通鋼絲鉗提起鋼絲打結(jié)端，將鋼絲結(jié)擰開，把鋼絲一端剪掉一部分，此時如果切口過小不利于操作，可根據(jù)需要將切口適當向兩端切開延伸，鋼絲鉗夾住鋼絲的另一端將鋼絲拉出。拽拉鋼絲時，由于鉗嘴和骨骼的切割原因可能會導致鋼絲的斷裂，部分殘留。如果鋼絲斷裂殘留，應(yīng)重復(fù)上述操作予以取除或?qū)摻z分段取除。拽拉鋼絲時，由于鋼絲的彈性作用發(fā)生彈崩現(xiàn)象，容易損傷周圍的血管神經(jīng)，導致嚴重的并發(fā)癥。生理鹽水沖洗，閉合切口，包扎。

1.3.2 B組 應(yīng)用多功能鋼絲鉗提起鋼絲打結(jié)端，將鋼絲結(jié)擰開，因采用小切口，將鉗柄調(diào)整到合適的角度，通過鉗嘴向切口深部深入，剪斷鋼絲一端的一部分，夾住鋼絲的另一端旋轉(zhuǎn)鉗柄形成扭轉(zhuǎn)力矩，隨著鋼絲的徐徐取除，鋼絲會纏繞在圓柱形鉗嘴的內(nèi)側(cè)，整個操作過程力量均勻一致，對鋼絲的切割力量小，不會出現(xiàn)中途鋼絲斷裂。操作過程中不會因為鋼絲的彈性作用導致周圍組織損傷。生理鹽水沖洗，閉合切口，包扎。

1.4 統(tǒng)計學處理 所測數(shù)據(jù)采用t檢驗及卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組手術(shù)中鋼絲取除時間15～30 min，平均（22±0.16） min；術(shù)中鋼絲中途斷裂28例，占43.75%；皮膚切口長度5～10 cm，平均長度（7.6±2.12） cm。B組手術(shù)中鋼絲取除時間4～12 min，平均（7±1.23） min；術(shù)中鋼絲中途斷裂2例，占2.33%；皮膚切口長度2～5 cm，平均長度（2.8±0.12） cm。兩組病例術(shù)中鋼絲斷裂發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=39.3532，P<0.01），手術(shù)平均時間及皮膚切口長度比較差異均具有統(tǒng)計學意義（t=111.8287，P<0.05；t=18.0917，P<0.05）。

3 討論

3.1 鎖骨為一S形管狀骨，在肩胛骨和軀干之間起骨性連接支撐作用，并有穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，參與上肢活動，保護臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管的作用。鎖骨骨折多見于青壯年及兒童，當患者跌倒時手掌、肘部及肩部著地或鎖骨受到直接打擊，均可出現(xiàn)鎖骨骨折。兒童鎖骨骨折由于骨折愈合能力和塑形能力強，固定時間短，多保守治療。但成人骨愈合能力和塑形能力減弱，采用手法整復(fù)“8”字繃帶外固定保守治療，整復(fù)后難以達到解剖復(fù)位，繃帶過緊易出現(xiàn)腋部血管神經(jīng)受壓，繃帶過松難以維持復(fù)位，骨折?；斡稀τ诔扇随i骨骨折移位明顯者，無手術(shù)禁忌證，行手術(shù)治療可達到解剖復(fù)位、早期鍛煉肩關(guān)節(jié)功能的目的。鎖骨骨折應(yīng)用克氏針鋼絲內(nèi)固定治療操作簡單，易達到解剖復(fù)位，創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，對骨折斷端血供破壞少，利于骨痂形成，可縮短骨折愈合的時間，固定可靠，可早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。連學全認為克氏針固定后，活動肩關(guān)節(jié)時，由于鎖骨仍有微小的軸向移動，可在骨折斷端產(chǎn)生時斷時續(xù)的擠壓應(yīng)力刺激骨折端，利于骨痂形成和骨折愈合，骨折愈合后克氏針拔除方便，鋼絲取除損傷亦較小。所以，切開復(fù)位克氏針鋼絲內(nèi)固定是臨床治療鎖骨骨折的常用方法。

3.2 應(yīng)用克氏針鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折需要注意以下事項，術(shù)中盡量不剝離或少剝離骨膜，減小對骨折斷端血運的破壞；按照先克氏針固定再使用鋼絲捆扎的順序進行操作；術(shù)中選用粗細合適的克氏針，過細沒有足夠的強度和硬度，無法承受骨折移位的剪力而易出現(xiàn)折斷或彎曲，使固定不可靠，過粗不但會破壞髓內(nèi)骨質(zhì)及血運，還會使克氏針在髓腔內(nèi)走行的長度變短；克氏針盡量在髓腔內(nèi)走行足夠的長度，針尖及針尾尖端均要穿透骨皮質(zhì)，以得到可靠的固定，防止克氏針旋轉(zhuǎn)滑脫，出現(xiàn)退針；折彎前可先將克氏針向外退出，盡量貼緊皮膚折彎，折彎角度要盡量小，盡量貼近折彎處的根部剪斷，再將克氏針推入髓腔，折彎處旋轉(zhuǎn)后埋于皮下。

3.3 本醫(yī)用多功能鋼絲鉗，鉗嘴的兩支末端各為一半圓柱狀結(jié)構(gòu)，當鉗嘴合攏時即為一突出的短圓柱。鋼絲鉗的剪切口接近前端，鉗柄與鉗體的前部分形成可調(diào)式關(guān)節(jié)，并通過可調(diào)式鎖定釘鎖定，可將鉗柄固定在任何便于手術(shù)操作的角度。鉗柄從中段至末端外擴成半圓弧狀，加大了剪切用力時的力臂，使剪切力加大。通常在取固定于骨骼上的鋼絲時，手術(shù)切口較小，而且由于周圍的肌肉等組織使鋼絲位置較深，采用一般的鋼絲鉗無法將鉗子插入很深，即使將鉗子的剪切口插至鋼絲的位置，由于橫行鉗柄已經(jīng)緊貼切口周圍的皮膚肌肉，而無法用力剪斷鋼絲，新研制的多功能鋼絲鉗由于剪切口接近前端，不需要插入很深即可達到鋼絲處，并可將鉗柄掀起調(diào)至合適角度用力剪斷。所以，采用多功能鋼絲鉗進行手術(shù)通過很小的切口就可以進行操作，兩組病例皮膚切口的平均長度方面差異具有統(tǒng)計學意義。在取固定于骨骼及其他部位鋼絲時，先將擰緊的鋼絲擰開，常用的方法是用一般的鉗子末端鉗嘴夾住擰開的鋼絲一端用力往外拽，如果用力小則不易取出，如果用力過大很容易使手術(shù)者受到晃閃，不利于掌握用力的程度。并且由于鋼絲的迅速抽出，鋼絲的彈性使鋼絲抽出路徑周圍的血管神經(jīng)等組織受到損傷，導致嚴重的后果，再者有時鋼絲中途折斷，導致部分殘留無法取出。使用多功能鋼絲鉗時，將鉗嘴夾住鋼絲的一端，旋轉(zhuǎn)鉗柄形成扭轉(zhuǎn)力矩，將鋼絲輕易取出，這樣用力較小且平穩(wěn)，不會由于鋼絲的彈性而損傷周圍組織，并且隨著鋼絲的徐徐旋出，纏繞在圓柱形鉗嘴的內(nèi)側(cè)，對鋼絲起到阻擋作用使其不能滑脫；再者由于用力均勻，鋼絲不會中途斷裂；另外由于鉗嘴的圓柱狀結(jié)構(gòu)，旋轉(zhuǎn)時不會對周圍組織造成切割損傷。本研究A組病例術(shù)中有28例鋼絲在取除過程中斷裂，占本組總數(shù)的43.75%，鋼絲中途斷裂往往需要進行更為廣泛的周圍組織剝離，才能將殘留的鋼絲取除，大大增加了繼發(fā)性損傷，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。多功能鋼絲鉗使用極其方便，實用性很強，也適用于對克氏針的操作使用。

參 考 文 獻

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:405.