【摘要】目的 探討脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折臨床效果。方法 回顧分析2008年1月～2010年3月24例脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折患者的臨床資料，其中骨折部位距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平均長(zhǎng)度為13 mm，AO/ASIF分類(lèi):A1型3例，A2型5例，A3型8例，B1型3例，C1型4例，C3型1例，采用脛骨遠(yuǎn)端L型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果 24例獲得隨訪，平均隨訪11.3個(gè)月，骨折均獲愈合，臨床愈合時(shí)間2.5～5個(gè)月，根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，良12例，好10例，中2例，無(wú)差評(píng)病例。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型鎖定加壓鋼板設(shè)計(jì)合理，固定效果良好。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定加壓鋼板；內(nèi)固定

筆者所在醫(yī)院采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折24例，獲得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者24例，男17例，女7例；左側(cè)9例，右側(cè)15例；年齡23～62歲，平均36.5歲；致傷原因：交通事故傷1例，重物砸傷9例，高處墜落傷3例，摔傷1例；開(kāi)放傷7例，閉合性傷17例；根據(jù)AO分型:A1型3例，A2型5例，A3型8例，B1型3例，C1型4例，C3型1例。所有病例均急診手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間傷后1～3 h，平均傷后2.5 h進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，對(duì)合并有腓骨骨折者取腓骨后外側(cè)縱行切口，顯露露骨折端，復(fù)位后用重建鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。脛骨遠(yuǎn)端骨折采用脛骨前外側(cè)切口，遠(yuǎn)端弧向內(nèi)踝，以方便充分顯露踝穴，亦方便鋼板的植入。兩切口之間必須有7 cm以上的距離以保證皮膚橋的血供。為預(yù)防皮膚壞死，切皮時(shí)可直達(dá)骨質(zhì)，并在骨膜下分離軟組織，輕柔的剝離牽開(kāi)。盡可能的有限剝離骨膜，充分顯露骨折端后，如果骨折粉碎，可用克氏針臨時(shí)固定，再利用間接復(fù)位方法使骨折復(fù)位。如為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可經(jīng)前內(nèi)側(cè)探查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，要求關(guān)節(jié)面平整，必要時(shí)需植骨。將鋼板置于脛骨前外側(cè)，使鋼板與脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)貼附，透視下確定骨折無(wú)移位且該螺釘位置合適未進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，然后分別置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，透視骨折復(fù)位良好，各螺釘位置好后，關(guān)閉切口。切口處置1～2枚橡皮引流條引流，對(duì)腫脹較明顯的病例做小切口減張。其中1例因軟組織挫裂傷較重，徹底清創(chuàng)后，先行外固定支架固定，二期行L型鎖定鋼板固定、植骨，并行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d預(yù)防感染。抬高患肢并應(yīng)用甘露醇3～5 d以利消腫。術(shù)后即可行踝、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后6～8周根據(jù)X線片提示骨痂生長(zhǎng)情況逐步開(kāi)始患肢負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均11.3個(gè)月。本組骨折均愈合，骨性愈合時(shí)間2.5～5個(gè)月，平均愈合時(shí)間3.5個(gè)月，完全負(fù)重時(shí)間12～20周（平均13.8周）。無(wú)復(fù)位丟失、無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。1例因挫傷術(shù)后早期出現(xiàn)皮膚紅熱改變并少量滲出，予以換藥、理療等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，其余患者僅在術(shù)后出現(xiàn)短暫的軟組織腫脹，未出現(xiàn)傷口感染或皮膚壞死，無(wú)骨折延遲愈合或畸形愈合發(fā)生。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Johner-Wruhs法分級(jí)：優(yōu)12例，良10例，中2例，優(yōu)良率為91.7%。典型病例1例，因車(chē)禍傷致脛骨遠(yuǎn)端并腓骨下段骨折，AO分型A3，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折往往由于較強(qiáng)的暴力所致，常伴有粉碎性骨折，嚴(yán)重的軟組織損傷，且骨折接近或累及關(guān)節(jié)面，臨床處理比較困難，易發(fā)生軟組織壞死、骨感染、骨外露等，給臨床治療帶來(lái)很多困難，因此，固定方法的選擇是決定預(yù)后的關(guān)鍵。由于其解剖特征限制了髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用，外固定器固定既有針道感染問(wèn)題又嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能，鋼板固定成為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。

近年來(lái)，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的臨床效果［2］。但對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折往往出現(xiàn)固定困難的情況，如外側(cè)鎖定加壓鋼板固定時(shí)，遠(yuǎn)折端僅能以1～2枚螺釘固定，不能很好的穩(wěn)定骨折端。內(nèi)側(cè)鎖定鋼板，常引起的內(nèi)踝處不適和疼痛，8%～66%患者需要植入物去除［3，4］。筆者采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，相對(duì)上述鋼板有很多優(yōu)越性。脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板設(shè)計(jì)合理，利用脛骨嵴在手中下段開(kāi)始向內(nèi)踝方向移行，脛骨橫斷面從三角形轉(zhuǎn)變?yōu)樗倪呅翁攸c(diǎn)，使鋼板中遠(yuǎn)部能與脛骨外形相適應(yīng)，確保與骨相貼附，鋼板近端貼附于外側(cè)，遠(yuǎn)端逐漸延伸為橫行貼服于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)面和前面，不影響遠(yuǎn)端外側(cè)深面肌腱神經(jīng)血管。有助于減少接骨板突出和軟組織損傷，從而一定程度上降低軟組織的張力，使軟組織更容易閉合。鋼板可直達(dá)踝關(guān)節(jié)的上緣，可牢固固定遠(yuǎn)端小骨塊，很少需要術(shù)中塑形，使嚴(yán)重的粉碎性骨折復(fù)位變得簡(jiǎn)單。鋼板遠(yuǎn)端橫行走向的3孔應(yīng)用3.5鎖定螺釘固定，堅(jiān)強(qiáng)可靠。同時(shí)，由于干骺端骨質(zhì)單薄，筆者使用雙皮質(zhì)鎖定螺釘提高了錨定力和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度［5］。

對(duì)于較短的脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折塊，使用常用的脛骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板有時(shí)不能對(duì)遠(yuǎn)端骨折塊提供預(yù)想的固定效果，而脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型鎖定鋼板能夠提供鎖定螺釘放置的多方向多角度的選擇，這保證了關(guān)節(jié)周?chē)钦蹓K最大限度的固定，從而使較短的脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折塊獲得更好的固定強(qiáng)度和穩(wěn)定［6］。

此外，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型鎖定加壓鋼板可以提供多角度鎖定螺釘固定，即使在非常短的關(guān)節(jié)部位的骨折塊或干骺端粉碎性骨折，也可以提供高強(qiáng)度的成角和軸向穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端前臂部分能夠額外固定脛骨遠(yuǎn)端的前面或者后面的骨塊以及一些冠狀面骨折塊。應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)放置的鎖定接骨板固定冠狀面骨折是比較困難的，因此，需要其他的植入物的輔助固定，而這些額外的植入物反而有可能妨礙鎖定螺釘按照原來(lái)固定的角度擰入。鋼板固定后不能支持患者早期負(fù)重，但能滿足踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。所以，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型鎖定加壓鋼板是治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的一個(gè)合理的選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

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