【摘要】為提高農村社區(qū)慢性病防治水平，江陰市通過突出政府主導、網(wǎng)格化管理和信息化支撐的特色，初步實現(xiàn)了慢性病管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細化，基本實現(xiàn)了“全方位覆蓋、全過程監(jiān)控、信息化支撐、網(wǎng)格化管理、扁平化結構”的新型農村社區(qū)慢性病管理模式。

【關鍵詞】農村；社區(qū)；慢性??；管理

為提高農村社區(qū)居民的健康水平， 最大限度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的功能效益，最大限度地滿足人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，科學防治慢性病，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，江陰市市委、市政府在全面建成小康社會的基礎上，把“人人都有好身體”作為幸福江陰建設的重要內容，市衛(wèi)生系統(tǒng)對全市社區(qū)衛(wèi)生服務進行改革，通過完善農村合作醫(yī)療管理制度、健全社區(qū)衛(wèi)生服務機構、開展全民免費體檢、建立居民健康檔案及社區(qū)人群健康管理等一系列創(chuàng)新舉措，取得了一定的成效，基本實現(xiàn)了“全方位覆蓋、全過程監(jiān)控、信息化支撐、網(wǎng)格化管理、扁平化結構”的新型農村社區(qū)慢性病管理模式。

1 新型農村社區(qū)衛(wèi)生服務新模式為社區(qū)慢性病管理奠定了堅實基礎

發(fā)揮政府主導作用，充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質。

1.1 實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構的網(wǎng)格化布局和標準化建設，最大限度地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質。近年來，我市加快推進農村社區(qū)衛(wèi)生服務工作，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托建立農村社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構為依托建立城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心向村（社區(qū)）延伸設點，按3000～5000服務人口、1.5公里服務半徑、群眾步行20～25分鐘能到達的要求，新建或將原有的村衛(wèi)生所改造成農村社區(qū)衛(wèi)生服務站。至2006年年底，已建成社區(qū)衛(wèi)生服務中心32個，社區(qū)衛(wèi)生服務站192個，社區(qū)衛(wèi)生服務覆蓋率達100%，社區(qū)衛(wèi)生服務機構健全率達100%，衛(wèi)技人員合格率達99%以上。市、鎮(zhèn)、村三級共同投入用于社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設和購買公共衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構做到預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等社區(qū)衛(wèi)生服務功能“六位一體”，并做到組織、人員、藥品、建設標準、財務、業(yè)務等社區(qū)衛(wèi)生服務站管理“六統(tǒng)一”，保證了全市慢性病管理工作均衡發(fā)展。

1.2 實行收支兩條線管理，提高社區(qū)醫(yī)務人員開展慢性病管理工作的積極性。全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構均實行了收支兩條線管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行經費、人員經費全部由財政予以保障，業(yè)務收入全部通過社衛(wèi)中心上繳財政專戶。社區(qū)衛(wèi)生工作者“吃皇糧”，保證人均年收入不低于市屬二級醫(yī)院的平均水平。社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線的實施，切斷了個人收入與社區(qū)衛(wèi)生服務機構經濟收入的聯(lián)系，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，同時解除了社區(qū)衛(wèi)生服務人員的創(chuàng)收壓力，提高了社區(qū)醫(yī)務人員開展慢性病管理工作的積極性，保證了慢性病管理工作的順利開展。

1.3 實行藥品集中招標采購和零差率銷售，提高了社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站統(tǒng)一實行集中采購配送，全面執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物制度，基本目錄中的藥物全部實行零差率銷售，藥品價格下降達30%～60%，患者醫(yī)療費用大大降低，減輕了老百姓的藥費負擔，增加了居民參與慢性病管理的依從性。

2 創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務和管理模式，有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)底作用

2.1 建立全科醫(yī)生家庭責任制服務模式，實現(xiàn)了慢性病的責任制管理。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站的全科醫(yī)生、社區(qū)護士和防保人員組成工作團隊，為居民提供“六位一體”全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務。實行全科醫(yī)生家庭責任制，每個全科團隊平均負責800戶居民的健康，通過與居民簽訂健康管理協(xié)議，使全科醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。在服務方式上。全科醫(yī)生改變過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，進行慢性病管理和健康指導，滿足居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，構建社區(qū)醫(yī)務人員與居民群眾“亦醫(yī)亦友”的和諧醫(yī)患關系。

2.2 建立社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診機制，保證了慢性病管理工作的技術支撐。充分利用和優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，構成以三級醫(yī)院為龍頭、以片區(qū)醫(yī)院為骨干、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站為網(wǎng)底的三級慢性病防治網(wǎng)絡體系。通過劃分責任區(qū)域，使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立起穩(wěn)定的聯(lián)系，同時，規(guī)定醫(yī)院醫(yī)生必須承擔指導片區(qū)基層醫(yī)療機構的業(yè)務培訓、技術指導任務，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生必須定期參加社區(qū)巡診、帶教、開展培訓和參加慢性病管理團隊等措施，拉近醫(yī)院與社區(qū)的關系，形成了互相支持、互為補充的醫(yī)療服務體系，從而實現(xiàn)了慢性病的環(huán)狀全程管理。

2.3 建立培訓機制，將慢性病防治納入農村基本公共衛(wèi)生服務項目化管理。為提高農村社區(qū)醫(yī)生開展慢性病防治的服務能力，建立并認真執(zhí)行了強化崗前培訓和崗位培訓機制。同時，為避免收支兩條線管理可能帶來新的“大鍋飯”現(xiàn)象，通過采取將全市慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務項目化管理考核體系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和經費保證，社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、登記和隨訪管理等工作，市疾病預防控制中心負責質量控制、督導和考核評價，市衛(wèi)生局根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服役中心對慢性病項目指標完成情況和市疾病預防控制中心的質控以及考核評價結果下?lián)芄ぷ鹘涃M，以此模式引導社區(qū)衛(wèi)生服務中心充分落實社區(qū)衛(wèi)生服務職能，有效調動了社區(qū)醫(yī)務人員進行慢性病管理工作的積極性和確保慢性病管理工作的服務質量。

2.4 實施新型農村合作醫(yī)療制度，免費進行市民健康體檢和建立居民健康檔案。2001年江陰市在全國率先實施新型農村合作醫(yī)療制度以來，通過政府組織推動、專業(yè)保險機構專業(yè)化運作、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、群眾積極參與的新型農村基本醫(yī)療保障制度不斷完善，保障水平不斷提高，不但有效地解決了江陰市民特別是廣大農村居民的因病致貧、因病返貧問題，而且很好地緩解了群眾“看病貴”問題。從2006年起實行每兩年一次對全市居民免費進行健康體檢，并以戶為單位為每位市民建立起居民健康檔案，摸清了全市居民的基礎健康信息及主要慢性病患病情況，為慢性病防治工作的開展奠定了堅實的基礎。

2.5 應用信息化技術，實現(xiàn)社區(qū)慢性病電腦化、網(wǎng)絡化動態(tài)管理。2008年市衛(wèi)生局開發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)軟件，為全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站配備專用電腦和網(wǎng)絡硬件，通過安裝和應用社區(qū)衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)軟件進行慢性病患者發(fā)現(xiàn)、登記、和隨訪管理。實現(xiàn)慢性病專病檔案與基礎信息（個人檔案、家庭檔案、周期性體檢檔案等）通過電腦系統(tǒng)進行對接，智能化收集，自動評估，并可根據(jù)要求進行信息篩選和處理，完成信息管理過程。社區(qū)醫(yī)生利用該系統(tǒng)可以方便地完成針對慢性病患者的健康風險因素評估，對高血壓患者進行自動危險分層、確定分級管理級別，對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病患者根據(jù)病情變化提出健康行為指導、用藥建議及下次隨訪預約提醒，實現(xiàn)了慢性病患者健康信息采集、服務全流程的信息化［1，2］。保證了慢性病管理的連續(xù)性和精確性，大大提高了社區(qū)醫(yī)生的工作效率和管理質量，同時也有效地提高了群眾的滿意度。

3 江陰市農村慢性病管理新模式取得了明顯成效

江陰市的慢性病管理模式實施以來，突出了政府主導、網(wǎng)格化管理和信息化支撐的特色，初步實現(xiàn)了慢性病管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細化，取得了明顯成效?；鶎俞t(yī)療機構由于沒有了創(chuàng)收壓力，加之將慢性病管理納入農村基本公共衛(wèi)生服務項目化管理考核評價機制的有效引導，社區(qū)醫(yī)務人員開展慢性病管理工作的積極性明顯提高。同時，隨著培訓機制的建立，社區(qū)醫(yī)務人員的素質和工作熱情明顯提高，由于享受到了藥品零差率等優(yōu)惠政策，使社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性明顯提高。截至目前，已經累計為全市居民建立了1 421 645份電子健康檔案，建檔率90.71%。全科醫(yī)生團隊共管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者116281人，慢性病患者規(guī)范管理率達97.4%，其中管理高血壓患者89 529人。糖尿病患者25 001人，惡性腫瘤患者1751人，高血壓管理覆蓋率達到95.6%，血壓控制率達到69.85%，規(guī)范控制率達到65.9%。

雖然本市在社區(qū)慢性病管理上作方面進行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在著一些有待進一步改進和深化的問題，需要繼續(xù)努力探索，不斷深化改革，為農村社區(qū)的人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質、滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務。

參 考 文 獻

［1］ 劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南（2009年基層版）.中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-29.

［2］ 中國疾病控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心.糖尿病社區(qū)綜合防治方案.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2006：6-27.