【摘要】目的 探討美托洛爾在慢性充血性心力衰竭(CHF)患者治療中的療效、耐受性和安全性。方法 選擇CHF患者125例，隨機(jī)分為對照組(61例)和美托洛爾聯(lián)合治療組(64例)，后者在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾，對兩組患者治療前、治療后1個月和治療后6個月進(jìn)行療效觀察。結(jié)果 治療6個月后治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個月后，與治療1個月相比較，對照組僅在LVEF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組與對照組相比，在LVEDD、LVESD、LADD和LVEF均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)治療CHF患者的基礎(chǔ)上加用目標(biāo)劑量的美托洛爾，對CHF患者是安全有效，能明顯改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)。

【關(guān)鍵詞】美托洛爾；充血性心力衰竭

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF）是由于多種不同病因引起心肌收縮和舒張功能受損，使心排血量減少不能滿足機(jī)體組織新陳代謝的需要，同時以出現(xiàn)體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血為表現(xiàn)的一組綜合征。CHF是各種心臟疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，總發(fā)病率為0.5%～2.0%［1］。阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活途徑已成為治療慢性心衰的重要手段，β1受體阻滯劑不僅能緩解心力衰竭癥狀，更重要的是能改善患者預(yù)后、降低病殘率及病死率［2］。筆者在常規(guī)治療CHF患者的基礎(chǔ)上加用目標(biāo)劑量的美托洛爾，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2010年10月筆者所在醫(yī)院125例CHF住院患者，隨機(jī)分為兩組：（1）治療組（美托洛爾治療組）64例，其心衰病因：冠心病23例、高血壓性心臟病19例、擴(kuò)張型心臟病13例、風(fēng)濕性心臟瓣膜病9例。（2）對照組（常規(guī)治療組）61例，其心衰病因：缺血性心臟病21例、高血壓性心臟病16例、擴(kuò)張型心臟病16例、風(fēng)濕性心臟瓣膜病8例。兩組患者心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)全部采用Framingham標(biāo)準(zhǔn)，心功能符合美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅱ～Ⅳ級。兩組治療前年齡、性別、心率、血壓、心衰病程、心衰病因、心功能分級及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)比較意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡60～80歲，心功能NYHAⅡ-Ⅳ級，靜息心率≥65次/min，經(jīng)超聲心動圖證實(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%。（2）若既往應(yīng)用β1受體阻滯劑者至少停用2周以上。（3）心衰病史至少大于3個月。（4）美托洛爾治療組NYHA Ⅳ級者，常規(guī)治療穩(wěn)定2周后加用美托洛爾。（5）患者簽署知情同意書。

1.3 研究方法 對照組給予常規(guī)糾正心衰治療，包括臥床休息、吸氧、低鹽飲食、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），必要時予以抗感染及對癥支持等常規(guī)綜合治療；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用美托洛爾，初始給6.25 mg/d試服，第2周增加至6.25 mg，2次/d，如無病情變化，則在第3周至第4周視心率控制情況增加到12.5～25 mg，2次/d，總量控制在50 mg/d，心率控制在靜息時60～70次/min，若無心衰加重，則長期維持療效，治療6個月，不能至靶劑量者可用到最大耐受量，無嚴(yán)重左心功能障礙、低血壓休克、緩慢心律失常者可長期使用。用藥期間監(jiān)測血壓、液體潴留及心衰變化，其間若出現(xiàn)心力衰竭惡化、對利尿劑無效、周圍水腫或肝淤血加重，暫緩加量或退回至上一劑量。每2周隨訪一次，包括臨床表現(xiàn)(氣促、胸悶、肺部濕啰音、下肢浮腫及不良反應(yīng)等)、血壓、心率、胸部X線平片、心功能和心電圖、24h動態(tài)心電圖、肝腎功能、血糖及電解質(zhì)。采用心臟彩超測定左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左房內(nèi)徑（LADD）。

1.4 療效判定 顯效：心功能改善2級以上，未達(dá)到1級，癥狀體征及相關(guān)檢查結(jié)果明顯改善；有效：心功能進(jìn)步1級，癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果有所改善；無效：心功能無變化或病情加重、惡化，甚至死亡，癥狀基本與治療前相同或未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)和四格表資料χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組在治療1月后療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療6個月后治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后心臟彩超比較 治療1個月后，治療組與治療前相比，在LVEDD、LVESD、LADD和LVEF均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而對照組僅在LVEF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個月后，與治療1個月相比較，對照組僅在LVEF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而治療組在LVEDD、LVESD、LADD和LVEF均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個月后，治療組與對照組相比，在LVEDD、LVESD、LADD和LVEF均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 美托洛爾的不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期、較輕、易耐受，出現(xiàn)在用藥后1～2周內(nèi)，主要表現(xiàn)為輕度低血壓性頭暈、乏力。用藥初期治療組4例病人出現(xiàn)低血壓性頭暈，5例出現(xiàn)心動過緩，均為短暫性，未予特殊處理，很快自行緩解。有7例患者在服用美托洛爾最初幾天心力衰竭癥狀有所加重，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后好轉(zhuǎn)，未停藥。

3 討論

CHF是以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度激活、心室重塑為特征的綜合征。致CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑，抑制RAAS和SNS就可以逆轉(zhuǎn)心室重塑，從而達(dá)到延緩、改善心功能的目的［3］。

美托洛爾是具有選擇性β1受體阻滯劑，目前已有大規(guī)模臨床研究證實(shí)美托洛爾能改善心力衰竭的存活率，應(yīng)用抗心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑不僅能改善CHF患者的癥狀，且可以顯著逆轉(zhuǎn)心肌重塑，改善生存率［4］。國內(nèi)外研究證實(shí)美托洛爾治療心衰的機(jī)制包括：（1）通過減慢心率，降低心肌耗氧量，降低周圍循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷。（2）可使心肌的β1受體數(shù)目上調(diào)，增加β1受體敏感性。（3）拮抗去甲腎上腺素對心肌的毒性作用。（4）提高心肌電穩(wěn)定性。（5）減慢心室率可改善左室充盈，改善左室舒張功能，增加舒張末期容量，提高心肌收縮力［5，6］。

本研究顯示，在用洋地黃、速尿、ACEI治療CHF患者的基礎(chǔ)上聯(lián)用美托洛爾效果滿意，較常規(guī)治療組心功能改善更為顯著，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個月后，與治療1個月相比較，對照組僅在LVEF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組與對照組相比，在LVEDD、LVESD、LADD和LVEF均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），能明顯減小LVEDD，顯著提高LVEF。提示應(yīng)用β1受體阻滯劑能有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心功能，從而延緩CHF患者病情進(jìn)展，降低住院率及死亡率，其長期療效優(yōu)于短期應(yīng)用效果。

美托洛爾的不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，較輕、易耐受，出現(xiàn)在用藥后1～2周內(nèi)，主要表現(xiàn)為輕度低血壓性頭暈、乏力。用藥過程中無支氣管哮喘、低血糖、嚴(yán)重竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Gheorghiade M，Colucci WS，Swederg K.Beta-blockers in Chronic Heart Failure.Circulation，2009，107:1570-1575.

［2］ 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀.北京人民出版社，2006:133.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議.中華心血管病雜志，2002，30(1):7.

［4］ 戴閨柱.心力衰竭治療觀念的改變-“負(fù)性肌力藥”β1-受體阻滯劑的常規(guī)應(yīng)用.臨床心血管病雜志，2003，19（6）：321.

［5］ 胡大一，馬長生.心血管病學(xué)實(shí)踐2004——規(guī)范化治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:550-552.

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